위 점막관련 림프조직 림프종 환자에서 두부충동검사로 발견된 급성 티아민 결핍증 1예

Je-Woo Park; Jae-Myung Kim; Ji-Min Kim; Seung-Han Lee

doi:10.21790/rvs.2023.22.2.52

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Case Report 위 점막관련 림프조직 림프종 환자에서 두부충동검사로 발견된 급성 티아민 결핍증 1예: 박제우^1,*, 김재명^1,*, 김지민², 이승한¹
Acute Thiamine Deficiency Detected by Video Head Impulse Test in a Patient with Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT) Lymphoma: Je-Woo Park^1,*, Jae-Myung Kim^1,*, Ji-Min Kim², Seung-Han Lee¹; Research in Vestibular Science 2023;22(2):52-56.
DOI: https://doi.org/10.21790/rvs.2023.22.2.52
Published online: June 15, 2023

¹Department of Neurology, Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

²Department of Neurology, Sangmoo Hospital, Gwangju, Korea

Corresponding Author: Seung-Han Lee Department of Neurology, Chonnam National University Hospital, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea Tel: +82-62-220-6274 Fax: +82-62-228-3461 E-mail: nrshlee@chonnam.ac.kr

*These authors contributed equally to this work as co-first authors.

• Received: May 16, 2023 • Revised: June 1, 2023 • Accepted: June 2, 2023

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Abstract
서 론
증 례
고 찰
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Abstract

Thiamine deficiency may cause Wernicke encephalopathy (WE) characterized by ataxia, ophthalmoplegia, and confusion. Aside from the triad of cardinal symptoms, selective or predominant impairments of bilateral horizontal canals may be observed in WE. Here, we report a patient with gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)-lymphoma complicated by an early stage of WE due to thiamine deficiency manifesting bilateral vestibular dysfunctions. A 78-year-old man recently diagnosed gastric MALT-lymphoma presented with dizziness and disequilibrium for several weeks. He showed mild imbalance while tandem walking and abnormal catch-up saccades bilaterally during bedside head impulse test (HIT). Video HIT revealed decreased vestibulo-ocular reflex gains with catch-up saccades for the bilateral horizontal and several vertical canals. Diagnostic work-up demonstrated decreased serum thiamine and lesions in the mammillary body and periaqueductal gray matter on brain magnetic resonance images. Furthermore, with thiamine replacement, his clinical symptoms were markedly improved. Also, vestibular symptoms and signs may be an early manifestation of WE, and video HIT could be a useful diagnostic tool to aid early detections.
Keywords: Thiamine deficiency; Bilateral vestibulopathy; Wernicke encephalopathy; Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma
중심단어: 티아민 결핍증, 양측 전정신경병증, 베르니케뇌병증, 점막관련 림프조직 림프종

서 론

티아민 결핍은 다양한 임상양상을 보일 수 있는데, 주로 말초신경계를 침범하는 건성 각기병(dry beriberi), 심혈관계를 침범하는 습성 각기병(wet beriberi), 그리고 의식 변화, 운동 실조, 그리고 안구운동 마비를 특징으로 하는 베르니케뇌병증(Wernicke encephalopathy) 등이 있다[1]. 특히 급성 티아민 결핍은 빠른 치료(티아민 보충)가 이루어지지 않을 경우 급성 심부전, 젖산혈증, 저혈압 등의 증상이 급격히 발생 및 악화되면서 단시간 내에 사망에 이를 수 있으며, 베르니케뇌병증 또한 비가역적 뇌손상과 같은 심각한 후유증을 남길 수 있어 주의를 요한다[1].

한편, 베르니케뇌병증의 흔한 원인으로는 알코올중독에 의한 영양결핍과 반복적인 구토와 만성설사를 동반하는 다양한 위장관질환, 악성종양 등으로 인한 이차적인 영양결핍, 흡수장애 등이 알려져 있다[2]. 베르니케뇌병증의 임상 양상은 위에서 언급한 증상들 외에도 양측 전정신경병증(bilateral vestibulopathy), 난청, 경련, 유두부종(papilledema)을 동반한 시력 저하 등 다양하게 보고되었다[2,3]. 그 중 양측 전정신경병증은 최근 연구들을 통해 베르니케뇌병증 환자에서 드물지 않게 나타날 수 있으며, 주로 수평반고리관이 선택적으로 손상되는 임상적 특징을 가지고 비디오 두부충동검사(head impulse test)와 같은 신경이과적 평가가 감별 진단에 도움이 될 수 있음이 제시되었다[4]. 이에 저자들은 어지럼증과 균형 장애가 발생하여 의뢰된 위 점막관련 림프조직(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) 림프종 환자에서 주로 양측 수평반고리관과 일부 수직반고리관을 침범하는 전정기능 장애를 확인한 후, 원인 평가과정에서 티아민 결핍에 따른 초기 베르니케뇌병증이 의심되었고, 티아민 보충 치료 후 임상적 호전을 보인 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

이 연구는 전남대학교병원 기관윤리위원회와 헬싱키 선언의 권고를 준수하여 수행하였으며 환자로부터 서면 동의서를 받았다(No. CNUH-EXP-2023-151).

증 례

78세 남자 환자가 몇 주 전부터 주로 보행 시 악화되는 어지럼증과 균형 장애로 종양내과로부터 의뢰되었다. 환자는 음주력이나 이독성 약물 복용력, 영양결핍의 병력은 없다고 보고하였으나, 최근에 위 MALT 림프종을 진단받아 평가 중이었다. 그 외 고혈압, 당뇨병, 결핵 등의 병력은 없었다. 신경학적 검사에서 의식은 명료하였고 롬버그 검사(Romberg test)는 비교적 잘 수행하였으나, 일자보행(tandem gait) 시 양쪽으로 몸이 흔들리는 증상을 보였다. 그리고 침상에서 시행한 두부충동검사에서 양측 수평반고리관을 자극하였을 때 양측 모두에서 교정단속운동(catch-up saccades)이 관찰되었다. 그 외 외안근 기능 및 심부건 반사는 정상이었고, 사지 실조, 구음장애 등 다른 신경학적 증상도 동반되지 않았다. 추가적으로 전정기능검사를 시행하였는데 온도안진검사에서 반고리관 마비는 없었으나, 비디오 두부충동검사에서 주로 양측 수평반고리관 및 좌측 앞반고리관-우측 뒤반고리관 평면(left anterior-right posterior plane)에서 가벼운 전정안반사 이득(vestibuloocular reflex gain) 감소와 함께 보상적인 교정단속운동을 확인하였다(Fig. 1). 임상 증상, 신경학적 진찰 소견 및 비디오 두부충동검사 결과 등을 바탕으로 수평반고리관과 일부 수직반고리관을 중심으로 부분적인 양측 전정기능장애를 의심하였고, 원인 평가를 위해 혈액검사와 뇌 자기공명영상 등을 시행하였다. 뇌 자기공명영상에서는 신호 강도의 변화가 뚜렷하진 않으나 유두체(mamillary body), 수도관주위회색질(periaqueductal gray matter), 그리고 양측 시상(thalamus)의 내측 부위로 액체감쇠역전회복(fluid-attenuated inversion recovery) 영상에서 고신호강도 병변 등 베르니케뇌병증의 특징적인 소견들이 의심되었고(Fig. 2), 혈액검사에서 혈청 티아민 수치가 감소해 있음을 확인하였다(63.37 nmol/L; 정상범위, 66.5–200 nmol/L).

본 환자는 베르니케뇌병증의 임상 진단에 있어 중요한 소견인 안구운동 마비, 소뇌 실조, 의식 변화 등이 뚜렷하지 않아 가장 널리 쓰이는 European Federation of Neurological Societies (EFNS) 진단기준에 정확히 부합하지는 않았지만, 뇌 자기공명영상 결과 및 혈청 티아민 수치의 감소, 양측 수평반고리관 손상을 주로 하는 비디오 두부충동검사 결과를 바탕으로 초기 베르니케뇌병증 및 이와 연관되어 발생한 양측 전정기능장애 의증으로 신경계 이상을 초래하는 티아민 결핍증을 임상적으로 진단하고 바로 티아민 보충 치료를 시행하였다. 이후 환자의 임상 증상은 점진적으로 호전되었으며, 침상에서 시행한 두부충동검사는 정상으로 회복되어 현재까지 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다. 위 MALT 림프종 또한 추가적 평가에서 전이 등을 시사하는 소견이 없어 수술 또는 항암 치료 등은 시행하지 않고, 헬리코박터 제균 치료 후 현재까지 재발 없이 경과 관찰 중이다.

고 찰

본 증례는 위 MALT 림프종 환자에서 티아민 결핍에 따른 전정신경계 장애를 포함한 신경계 이상이 나타나는 비교적 초기 단계에서 바로 진단과 치료가 이루어졌기에 베르니케뇌병증이나 양측 전정신경병증 모두 진단 기준에 정확하게 부합하지는 않는다[5]. 치료 시기가 좀 더 늦어져 티아민 결핍증이 지속되었더라면 아마도 진단기준에 합당한 베르니케뇌병증이나 양측 전정신경병증이 확인되었을 것으로 생각된다. 그러나 티아민 결핍증은 내과적 응급상황으로 영구적이고 비가역적인 신경계 손상을 남길 수 있어 의심되는 모든 환자에서 즉각적인 티아민 보충 치료가 필수적이다[2,5]. 또한 문헌 고찰에 따르면 베르니케뇌병증과 연관된 양측 전정신경병증에서 티아민 보충 치료에도 불구하고 장애가 지속적인 경우를 확인할 수 있었다[6].

티아민의 결핍은 오탄당 인산염 경로(pentose phosphate pathway)에서 티아민 의존효소인 트랜스케톨라제(transketolase)의 결핍을 초래하며, 이는 뇌에 고농도의 피루빈산(pyruvic acid)과 젖산 축적을 일으켜 신경세포를 손상한다[2]. 또한 뇌세포의 포도당 사용을 감소시켜 에너지 대사장애를 초래하여 신경전달 물질의 농도에 영향을 줌으로써 다양한 신경계의 합병증을 일으킬 수 있다[2]. 그리고 이와 같은 변화들은 신속하고 충분한 용량의 티아민 보충 치료를 할 경우 초기에는 회복이 가능하다고 알려져 있다[2].

베르니케뇌병증은 알코올중독 환자에서 흔하게 발생한다고 알려져 있지만, 과도한 음주력이 없어도 티아민 결핍이 생길 가능성이 있는 모든 상황에서 베르니케뇌병증을 의심해보는 것이 권장된다[7]. 특히 베르니케뇌병증의 핵심 증상인 눈 증상, 소뇌 증상, 의식 변화가 모두 나타나는 경우는 전체 환자의 16%–19% 정도로 드물다고 알려져 있고, 뇌 자기공명영상도 베르니케뇌병증의 진단에 있어서 높은 특이도(93%)에 비해 비교적 낮은 민감도(53%)를 보인다고 보고되었기에, 베르니케뇌병증의 다양한 임상 양상을 알고 감별진단으로 염두에 두고 의심해보는 것이 무엇보다 중요하다[4,8,9].

베르니케뇌병증에서 동반되는 전정기능 장애의 빈도는 정확히 알려지지 않았으나 비교적 흔할 것으로 추측되며, 원인 구조물로는 조직병리학적 연구를 통해 내전정 신경핵(medial vestibular nuclei), 설하전 신경핵(nucleus prepositus hypoglossi), 소뇌결절(nodulus), 그리고 목젖(uvula) 등이 제시되고 있으며 말초 전정기관의 손상 여부에 대해서는 아직 연구된 바가 없다[4]. 전정기능 장애의 양상은 각 전정안반사가 있으며, 특히 수직반고리관에 비해 수평반고리관 기능의 저하가 주로 나타날 수 있다고 보고되었다[4,6]. 대부분 환자에서 회전 자극의 주파수나 가속도에 상관없이 양측에서 손상되는 것으로 알려졌으나, 본 증례와 같이 해당 연구들의 일부 환자는 초기 온도안진검사에서 정상이거나, 추적한 비디오 두부충동검사나 회전의자검사 결과는 그대로인데 반해 온도안진검사 결과는 호전되는 추세를 보였는데, 이는 고 가속도(high acceleration) 각 전정안반사에 관여하는 내전정 신경핵이 티아민 결핍과 관련된 손상에 취약하기 때문으로 추측된다[4,6]. 한편, 베르니케뇌병증에서 청력 저하는 드문 것으로 알려져 있으며, 일부 보고된 환자들은 대부분 양측 감각신경 난청이었고 티아민 보충 치료에 좋은 예후를 보였다[10].

본 증례 환자는 과도한 음주력이나 영양결핍의 병력이 없이 혈중 티아민 농도의 저하를 보였다. 과거 연구를 통해 영양결핍이 없더라도 악성종양 자체에 의해 티아민 결핍이 일어날 수 있음이 보고되었는데, 제시된 기전은 다음과 같다. (1) SLC19 유전자(solute carrier transporter), p53 전사인자(transcription factor), 트랜스케톨라제 등에 유전변이에 의해 티아민의 합성, 대사장애를 초래하는 경우[11], (2) 암세포의 증식으로 인한 대사율 증가로 티아민 소모가 증가하고 티아민-의존 효소가 상대적으로 결핍되는 경우[12], 그리고 (3) 소화 및 위장관 흡수 장애 등이다[2]. 특히 이번 증례처럼 위장관에 암이 있거나 수술 등을 시행한 경우에는 음식물 섭취량 감소, 소화 장애와 위 점막 범위의 감소로 인한 흡수 장애 등도 티아민 결핍의 원인이 될 수 있다[2].

본 증례를 통해, 뚜렷한 원인이 밝혀지지 않은 양측 전정기능장애를 감별진단할 때 비록 그 핵심증상이 뚜렷하지 않더라도 베르니케뇌병증을 고려해 볼 수 있음을 확인하였다. 그리고 티아민 결핍증과 연관된 양측 전정기능장애의 경우 기존의 온도안진검사에 비해 두부충동검사가 비교적 민감도가 높은 검사가 될 가능성을 확인할 수 있었다. 베르니케뇌병증이 의심되는 환자에서 과도한 음주력이나 영양결핍의 병력이 없더라도, 티아민 결핍증을 일으킬 수 있는 다양한 상황에 대한 검토가 필요하겠다. 이는 양측 전정신경병증 환자의 다수가 원인을 찾지 못하고, 다양한 원인 중에서도 치료로 호전될 수 있는 경우가 매우 드물기에 그 중요성이 더욱 강조된다[13].

ARTICLE INFORMATION

이해관계(CONFLICT OF INTEREST)

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.

연구 지원(FUNDING/SUPPORT)

해당 없음.

저자 기여(AUTHOR CONTRIBUTIONS)

Conceptualization: JMK, SHL; Data curation: JWP; Formal analysis: JMK; Writing–Original Draft: JWP, JMK; Writing–Review & Editing: All authors.

All authors read and approved the final manuscript.

Fig. 1.

Video head impulse test finding of the patient. Video head impulse test shows decreased vestibuloocular reflex (VOR) gains for both horizontal, right posterior, and left anterior canals. Also, abnormal catchup saccades are seen in left horizontal and posterior canal planes. Decreased VOR gains are defined as ＜0.8 for the horizontal canal and ＜0.7 for the vertical canals.

Fig. 2.

Brain magnetic resonance images of the patient. Fluid-attenuated inversion recovery images show high signal intensity lesions involving mamillary body and periaqueductal grey matter (A, arrows) and along the medial aspect of thalami bilaterally (B, arrow).

REFERENCES

1. Smith TJ, Johnson CR, Koshy R, Hess SY, Qureshi UA, Mynak ML, et al. Thiamine deficiency disorders: a clinical perspective. Ann N Y Acad Sci 2021;1498:9–28.Article PubMed PMC PDF
2. Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007;6:442–455.Article PubMed
3. Kattah JC, Dhanani SS, Pula JH, Mantokoudis G, Tehrani ASS, Toker DE. Vestibular signs of thiamine deficiency during the early phase of suspected Wernicke encephalopathy. Neurol Clin Pract 2013;3:460–468.Article PubMed PMC
4. Lee SH, Kim SH, Kim JM, Tarnutzer AA. Vestibular dysfunction in Wernicke's encephalopathy: predominant impairment of the horizontal semicircular canals. Front Neurol 2018;9:141. Article PubMed PMC
5. Kattah JC. The spectrum of vestibular and ocular motor abnormalities in thiamine deficiency. Curr Neurol Neurosci Rep 2017;17:40. Article PubMed PDF
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13. Kim JS, Kim HJ. Bilateral vestibulopathy: the causes, diagnosis, and treatments. Curr Opin Neurol 2022;35:98–106.Article PubMed

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