전정뇌전증 환자의 어지럼

Wankiun Lee; Jae-Moon Kim

doi:10.21790/rvs.2023.22.1.7

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Original Article 전정뇌전증 환자의 어지럼: 이완균, 김재문
Dizziness in Patients with Vestibular Epilepsy: Wankiun Lee, Jae-Moon Kim; Research in Vestibular Science 2023;22(1):7-13.
DOI: https://doi.org/10.21790/rvs.2023.22.1.7
Published online: March 13, 2023

Department of Neurology, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea

Corresponding Author: Jae-Moon Kim Department of Neurology, Chungnam National University Hospital, 282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea Tel: +82-42-280-7800 Fax: +82-42-252-8654 E-mail: jmoonkim@cnu.ac.kr

• Received: February 3, 2023 • Revised: February 28, 2023 • Accepted: February 28, 2023

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Abstract
서 론
대상 및 방법
결 과
고 찰
결 론
ARTICLE INFORMATION
REFERENCES

Abstract

Objectives:
Vestibular epilepsy refers to epilepsy in which vertigo is the sole or main symptom of a seizure. However, epilepsy is rarely considered as a differential diagnosis in patients complaining of dizziness. Here, we reviewed ten cases of vestibular epilepsy and analyzed the dizziness complained by the patient.
Methods:
In this study, the medical records of dizziness patients with epileptic discharges observed on electroencephalogram were retrospectively analyzed. Patients who had other obvious causes of dizziness, lacked a description of dizziness, or were not taking antiseizure medications were excluded. We finally recruited 10 patients, and investigated their dizziness characteristic, brain imaging tests, electroencephalograms, and blood test findings.
Results:
Patients with vestibular epilepsy usually felt dizzy abruptly while not moving, and often complained of dizziness in the form of spinning around or becoming dazed. Dizziness was short, usually between a few seconds and a few minutes, and the frequency of occurrence was variable, so there was no consistent trend. There were no abnormal findings in blood tests. In brain imaging test, most patients did not show significant abnormalities. The electroencephalographic abnormalities of the patients were mainly observed in the temporal lobe, and the dizziness they complained of improved when they started taking antiseizure medications.
Conclusions:
If a patient with dizziness complains of dizziness that occurs suddenly and lasts for a short time, early electroencephalogram should be considered to prevent the diagnosis of epilepsy from being overlooked or delayed.
Keywords: Vestibular epilepsy; Epileptic vertigo; Dizziness
중심단어: 전정뇌전증, 뇌전증현기증, 어지럼

서 론

전정뇌전증은 현훈이 발작의 유일한 증상 또는 주요 증상으로 나타나는 뇌전증을 의미한다[1,2]. 현훈은 자신이나 주위 환경이 실제로는 움직이지 않는데 움직이고 있다고 느끼는 현상으로, 이것이 뇌전증 발작의 주요 증상으로 나타나는 경우를 임상 현장에서 드물게 마주할 수 있다. 한 연구에 따르면 뇌전증 환자의 5%가량이 어지럼을 경험했고 이들 중 측두엽이 가장 흔한 발작 시작 부위인 것이 확인된 바 있으며, 다른 연구에서는 측두엽 뇌전증 환자의 20% 정도가 어지럼을 호소했다고 보고하고 있다[3,4]. 이렇듯 측두엽이 어지럼과 연관된 주요 부위로 추정되기는 하나, 뇌의 다른 부위에서 발작파가 발생해도 어지럼이 나타날 수 있어서 그 국소화 가치는 높지 않을 것으로 보인다[1,4-13]. 본 논문에서 저자들은 진료 현장에서 경험한 전정뇌전증 증례 10예를 분석하여 환자들이 호소한 어지럼의 특징을 확인함으로써 일정한 특성이 관찰되는지 알아보고자 했다.

대상 및 방법

본 연구는 2006년 1월 1일부터 2021년 12월 31일까지 충남대학교병원 신경과 외래에 어지럼을 주소로 내원한 환자 중 뇌파검사에서 뇌전증모양방전이 관찰됐던 자들의 의무기록을 후향적으로 분석하여 진행하였다. 후보 대상자 중 어지럼을 유발할 수 있는 다른 뚜렷한 원인이 함께 있거나 의무기록에서 어지럼에 대한 기술이 불충분한 경우, 또는 항경련제를 투약받지 않은 환자는 제외하였다. 최종 선정 대상자들의 어지럼 양상을 확인하였고 뇌 영상검사, 뇌파검사, 혈액검사 소견을 수집하였다. 본 연구는 충남대학교병원 임상연구심의위원회(No. CNUH 2023-02-080)의 승인을 받아 진행하였고, 연구대상자 동의 면제 사유서를 제출하여 승인받았다.

결 과

선정 및 제외기준에 따른 환자 모집 결과 총 15명의 환자가 모집되었고 이 중 2명은 어지럼을 유발할 수 있는 다른 뚜렷한 원인이 있었으며 3명은 어지럼에 대한 기술이 불충분해 제외하여 총 10명의 환자가 최종 분석군으로 선정되었다.

대상 환자들은 대개 가만히 있던 중 갑작스럽게 어지럼이 발생한다고 했고 그 지속시간은 수 초에서 수 분 정도로 짧은 편이었으며 발생빈도는 다양하였다. 혈액검사에서는 이상이 확인되지 않았고 대부분의 환자에서 뇌 영상검사에서도 이상은 확인되지 않았다. 뇌파검사에서는 주로 측두엽에서 이상소견이 확인되었고 어지럼은 항경련제 복용 후 호전되었다고 했다.

1. 증례 1

74세 여자가 3일 전 외출 후 집에 들어서는 순간 갑자기 발생한 어지럼으로 내원했다. 이후 어지럼은 일어나려고 할 때마다 갑작스럽게 발생하여 환자는 번번이 쓰러질 뻔하였다고 했다. 빙빙 도는 양상으로 발생하여 한 번 시작되면 10초에서 1분 사이로 지속된다고 했고 다른 동반 증상은 없다고 했다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 뇌 자기공명영상에서도 이상 소견은 확인되지 않았다. 전혈구검사 및 혈청화학검사(이하 혈액검사)에서도 이상 소견은 확인되지 않아 뇌파검사를 시행하였다. 뇌파검사에서 우측 전두-중심-두정부 영역 및 좌측 전두-측두-두정부 영역에서 독립적으로 예파가 확인되었다(Fig. 1A). 이에 levetiracetam을 처방하였고 약물을 복용하기 시작하면서 환자의 어지럼은 호전되었으나 이후 더 이상 내원하지 않았다.

2. 증례 2

36세 여자가 1년 전부터 주로 피곤할 때 발생하는 어지럼으로 내원했다. 어지럼은 갑작스럽게 생긴다고 했고 어지러울 때는 주변이 흔들거리는 듯 보인다고 하였으며 한 번 시작되면 10초 정도 지속된다고 하였다. 이런 어지럼이 월 1회의 빈도로 발생하고 다른 동반 증상은 없다고 했다. 과거력에서 유치원에 다닐 무렵부터 식사 도중 수 초간 움직이지 않고 가만히 있는 증상을 보였다고 하며, 그때부터 고등학교를 졸업할 때까지 항경련제를 복용하다 중단했던 이력이 있었다. 21세가 되어 재평가를 위해 시행한 뇌 자기공명영상에서 이상 소견은 확인되지 않았고 혈액검사에서도 특이사항은 없었다. 그러나 뇌파검사에서 전반적인 극서파 복합이 관찰되어 본원에서 lamotrigine을 복용하기 시작했다. 환자는 28세 이후로 뇌파도 정상화되었고 임상 발작도 없이 지내오던 중 35세 무렵부터 이 같은 어지럼을 겪기 시작했다고 했다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 어지럼의 발생빈도가 드물어 항경련제 조정은 시행하지 않았으며 차후 뇌파검사를 추적해보기로 하였다.

3. 증례 3

63세 여자가 3년 전부터 아침 조회나 회의를 하던 중 30초가량 아득해지는 느낌의 어지럼이 느껴진다고 하여 내원했다. 어지럼이 느껴질 때 손발에 약간 힘이 없어지는 듯한 느낌이 같이 들 때도 있다고 했으며, 증상이 월 2‒3회의 빈도로 반복되어 타 병원에서 뇌 자기공명영상을 촬영해봤지만 이상 소견은 없다고 들었다고 했다. 본원에서 시행한 혈액검사에서도 이상은 발견되지 않았다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고, 시행한 뇌파검사에서 우측 측두부 영역에서 예파가 확인되어 levetiracetam을 처방하였다. 약물 복용을 시작한 뒤 환자의 어지럼은 호전되었고, 현재도 약물 치료를 유지하며 추적 관찰을 유지하고 있다.

4. 증례 4

44세 여자가 20년 전 시작되어 연 1회의 빈도로 발생한다고 하는 어지럼으로 내원했다. 가만히 있다가도 갑자기 어지러워지며 쓰러질 것 같은 느낌이 든다고 했고, 이런 증상은 한 번 발생하면 30분 정도 지속된다고 했다. 간헐적으로 해당 증상이 기억나지 않을 때도 있다고 했다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 뇌 자기공명영상에서도 이상 소견은 확인되지 않았으며 혈액검사도 정상이어서 뇌파검사를 시행하였다. 뇌파검사에서 양쪽 측두부에서 독립적으로 간헐적인 예파가 나오는 것이 확인되었고, levetiracetam을 복용하기 시작하면서 어지럼은 호전되었다. 이후 약물 치료를 유지하며 추적 관찰하던 중 추적 6년째 이후로는 더 이상 내원하지 않았다.

5. 증례 5

33세 남자가 4년 전 시작되어 주 2회의 빈도로 발생하는 어지럼으로 내원했다. 어지럼은 가만히 앉아있던 중 갑자기 멍해지며 몽롱해지는 양상으로 발생한다고 했고 한 번 시작되면 수 분 정도 지속된다고 했다. 간헐적으로 의식소실이 동반될 때도 있다고 하였다. 과거력에서 고등학생 때 오토바이 사고로 머리를 다친 후부터 발작을 하기 시작하여 이후 현재까지 항경련제를 복용해오고 있던 중이었다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 뇌 컴퓨터단층촬영에서도 이상 소견은 확인되지 않았으며 혈액검사에서도 특이사항은 없었다. 뇌파 검사에서 좌측 전측두부 영역에서 예파가 확인되었고(Fig. 1B), topiramate, carbamazepine, pregabalin, perampanel을 복용하면서 어지럼은 호전되었으며 현재도 약물 치료를 유지하며 추적 관찰을 유지하고 있다.

6. 증례 6

78세 여자가 2개월 전 식사 전후로 각각 한 번씩 발생했다고 하는 어지럼으로 내원했다. 가만히 있던 중 갑자기 멍해지며 멀미할 것 같은 느낌이 들었다고 했고 이와 함께 순간적으로 온몸에 힘이 빠지는 느낌이 들었다고 했다. 이러한 증상은 약 2초 동안 지속됐다고 했다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 뇌 자기공명영상에서도 이상 소견은 확인되지 않았으며 혈액검사 또한 정상이었다. 시행한 뇌파검사에서는 양쪽 측두부에서 독립적으로 간헐적인 예파가 나오는 것이 확인되었다. 환자의 어지럼은 lacosamide를 복용하기 시작하면서 호전되었고, 이후 외래 추적관찰을 유지하면서 어지럼은 재발하지 않았다고 했다.

7. 증례 7

19세 남자가 6년 전 시작되어 하루 1‒5회의 빈도로 거의 매일 발생하고 있다는 어지럼으로 내원했다. 주로 가만히 누워서 쉬던 중 갑자기 어질어질한 느낌이 들기 시작하면서 멍해진다고 했고 구토가 동반될 때도 있다고 했다. 어지럼은 대개 1‒2분 정도 지속된다고 했고, 간헐적으로 의식을 잃었던 적도 있었다고 했다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았으나 뇌 자기공명영상에서 좌측 측두엽에 해면상 혈관종이 있는 것으로 확인되었다. 혈액검사에서는 별다른 이상이 확인되지 않았다. 뇌파검사에서 양측 전두부 영역에서 예파가 확인되어 levetiracetam과 lacosamide를 처방하였다. 약물을 복용하기 시작하면서 환자의 어지럼은 호전되었고, 현재까지 약물 치료를 유지하며 추적 관찰을 지속하고 있다.

8. 증례 8

43세 여자가 10대 초반부터 주로 피곤할 때 발생하는 어지럼으로 내원했다. 어지럼은 주변이 흔들거리는 듯한 느낌이 들며 멍해지는 양상이라고 했고, 한 번 시작되면 수 초 정도 지속된다고 했다. 이러한 증상은 연 4회 정도의 빈도로 발생한다고 했고, 어지럼 외 다른 동반 증상은 없다고 했다. 환자가 타 병원에 내원하여 시행한 뇌파검사에서 양측 측두부 영역에 극서파 복합이 관찰됐다고 하여 lamotrigine을 복용하기 시작했고, 연고지 관계로 본원으로 전원 와서 치료를 이어갔다. 본원 내원 후 시행한 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 뇌 영상검사는 따로 실시하지 않았으며 혈액검사 결과는 정상으로 확인됐다. 약물 복용을 유지하며 시행한 추적 뇌파검사에서는 이상 소견이 확인되지 않았고 환자도 더 이상 어지럼을 호소하지 않았으며 현재까지 약물 치료를 유지하며 추적 관찰을 지속하고 있다.

9. 증례 9

72세 여자가 5년 전 시작되어 주 1회의 빈도로 발생한다고 하는 어지럼으로 내원했다. 가만히 있던 중 갑자기 핑 도는 양상으로 어지러워지며 멍해진다고 하였고, 1분 정도 지속되다가 호전된다고 했다. 간헐적으로 몽롱한 느낌이 동반될 때도 있다고 했다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 뇌 자기공명영상에서 우측 측두엽에 배아 이형성 신경상피종이 있는 것으로 확인되었다. 혈액검사에서 이상 소견은 없었다. 뇌파검사에서 우측 전두-측두 영역에서 델타 서파가 확인되어 levetiracetam과 valproate를 처방하였다. 약물 복용을 유지하면서 환자의 어지럼은 호전되었고 현재도 약물 치료를 유지하며 추적 관찰을 지속하고 있다.

10. 증례 10

30세 여자가 1일 전 집에서 자녀를 돌보던 중 갑자기 발생한 어지럼으로 내원했다. 어지럼은 빙빙 도는 양상으로 발생하여 15초 정도 지속된다고 하였고, 5분 정도의 의식소실이 뒤따라 발생했다고 했다. 환자는 타 병원에 먼저 내원하여 뇌 컴퓨터단층촬영검사를 받았고 검사에서 별다른 이상 소견이 확인되지 않아 추가 평가를 위해 본원으로 전원되어 왔다. 내원 후 시행한 신경학적 검사에서 국소 신경학적 이상은 확인되지 않았고 혈액검사도 정상이었다. 뇌파검사에서는 뇌 전반에 걸쳐 발작적으로 델타 서파가 나타나서 levetiracetam과 clonazepam을 처방하였다(Fig. 1C). 약물을 복용하기 시작한 이후에도 어지럼은 간헐적으로 반복된다고 하였으나 의식소실은 재발하지 않았다고 했고, 현재까지 약물 치료를 유지하며 추적 관찰을 지속하고 있다.

고 찰

현훈 발작은 어지럼이 주요 증상 내지는 유일한 증상으로 나타나는 드문 유형의 국소 발작이다[14]. 어지럼은 대개 삽화성으로 발현되어 수 초에서 수 분 정도 지속되는 것이 특징이다[15]. 전정기능과 연관되어 있는 뇌 영역이 측두엽에만 국한되어 있는 것은 아니므로 발작파가 확인될 경우 반드시 측두엽에서 나타날 필요는 없다고 할 수 있다. 본 논문에서 다룬 증례 환자들의 어지럼 양상을 Table 1에 정리하였다. 소개한 환자들의 어지럼 양상은 저마다 조금씩 달랐지만 일반적으로 움직이지 않고 가만히 있던 중 갑자기 발생했다는 점이 공통적이었다. 어지럼의 양상 또한 다양했지만 대체로 주변이 빙빙 도는 식, 또는 멍하거나 몽롱해지는 식으로 어지러웠다고 한 경우가 많았다. 어지럼의 지속 시간은 증례 4의 환자를 제외하고는 모두 수 초에서 수 분 사이로 일정했으며, 이는 기존 연구 결과와도 잘 부합하는 소견이었다[15]. 어지럼의 발생빈도는 거의 매일 발생한 경우부터 연 1회의 빈도로 발생한 경우까지 매우 다양하여 일정한 경향성은 찾기 어려웠다. 그러나 대체로는 발작적으로 발생하여 짧게 지속되고 끝나는 삽화성 양상으로 나타나는 것으로 보였다. 어지럼을 느낄 때 같이 경험한 다른 동반 증상 역시 사례마다 달랐다. 환자 10명 중 3명은 어지럼 외 다른 동반 증상은 없다고 하였고 2명은 비특이적인 기운 없음을 호소했다. 나머지 5명 중 3명은 의식소실을 호소했고 2명은 각각 기억상실 및 몽롱한 느낌을 호소했는데, 기억상실과 몽롱한 느낌은 넓은 의미에서 의식소실의 범주에 포함시킬 수 있을 것으로 보인다. 대상 환자 10명 모두 혈액검사에서는 이상 소견이 확인되지 않았고, 1명을 제외하고는 뇌 영상검사가 이뤄졌으나 그중 2명에서만 구조적 뇌 병변이 확인되었다. 그 2명 중 1명은 뇌 병변 부위와는 다른 위치에서 이상 뇌파를 보였다. 이를 통해 뇌 병변 유무는 전정뇌전증의 진단에 있어 유용한 소견은 아닐 것으로 판단했다. 뇌파검사의 경우 검사가 이뤄지지 않았던 1명을 제외한 모든 환자에서 이상 소견이 관찰되었다. 검사가 이뤄진 9명 중 6명에서 측두엽 이상 뇌파가 관찰되었는데 그 중 5명에서는 예파가, 1명에서는 델타 서파가 관찰되었다. 측두엽 이상 뇌파가 관찰된 6명 중 3명은 양측 측두엽에서, 나머지 3명은 편측 측두엽에서 이상 뇌파를 보였다. 측두엽에 국한된 이상 뇌파를 보이지 않았던 환자 3명은 각각 양반구 다초점 부위에서의 예파, 양측 전두엽에서의 예파, 양반구 전반적 부위에서의 델타 서파를 보였다. 이러한 결과 역시 측두엽이 가장 흔한 발작 시작 부위로 확인되었다는 기존 연구 결과와 잘 들어맞는 소견이었다[3,4]. 증례 환자 모두 항경련제를 투약하기 시작하면서 호소하던 어지럼이 호전된 모습을 보였다. 이를 통해 연구 대상 환자들이 보인 임상 양상은 현재까지 전정뇌전증에 대해 알려진 사실에 비교적 잘 일치했다고 볼 수 있었다. 그러나 어지럼의 양상은 현훈 발작의 현훈이라는 용어의 의미에 꼭 들어맞게 나타나지는 않는다는 것을 알 수 있었다. 앞서 언급했듯 현훈은 실제로는 정지해있는 주변 환경이나 자기 자신이 마치 움직이고 있는 것처럼 느끼는 현상인데, 증례 1, 9, 10의 환자를 제외한 나머지 환자들이 호소한 어지럼은 그런 양상의 어지럼이 아니었다. 이들은 주변이 흔들리는 듯한 느낌, 아득해지는 느낌, 쓰러질 것 같은 느낌, 멍하거나 몽롱해지는 느낌 등 다양한 양상의 어지럼을 호소하였다. 본 증례 검토를 통해 현훈 발작에 특이적이라고 할 수 있는 어지럼을 특정하기는 어렵다는 것을 알 수 있었다. 현재 전정뇌전증을 진단하기 위한 별도의 진단기준은 마련되어 있지 않으며, 환자의 임상 양상 및 뇌파 소견을 토대로 임상적으로 진단을 내리고 있다[14]. 임상 현장에서 일시적인 어지럼이 국소뇌전증의 주요한 또는 유일한 증상일 수 있다는 사실을 종종 간과하곤 하는데, 임상의는 환자가 호소하는 어지럼이 뇌전증의 발현 증상일 수 있다는 점을 항상 염두에 두고 진료에 임해야 할 것이다.

결 론

본 연구에서는 어지럼의 원인으로 뇌전증이 지목된 환자들의 임상 특성을 조사하였다. 환자들은 대체로 갑자기 발생하여 짧게 지속되다 끝나는 어지럼을 호소했고 혈액 검사 및 뇌 영상검사에서는 대부분 이상이 확인되지 않았다. 뇌파검사에서는 이전 연구들과 비슷하게 주로 측두엽에서 이상 소견이 확인되었고 어지럼은 항경련제 복용 후 호전되었다. 진료 현장에서 마주하는 어지럼 환자가 갑자기 발생하여 짧게 지속되다 끝나는 어지럼을 호소할 경우 조기에 뇌파검사를 고려하여 뇌전증 진단이 간과되거나 지연되지 않도록 해야 할 것이다.

ARTICLE INFORMATION

이해관계(CONFLICT OF INTEREST)

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음 을 명시합니다.

연구 지원(FUNDING/SUPPORT)

해당 없음.

저자 기여(AUTHOR CONTRIBUTIONS)

Conceptualization: JMK; Investigation: WL; Writing–Original Draft: WL; Writing–Review & Editing: JMK, WL. All authors read and approved the final manuscript.

Fig. 1.

The electroencephalogram findings of the patients. (A1, A2) Sharp waves in both middle temporal areas (T3, T4 max) from the patient of the case 1. (B) Sharp wave in the left anterior temporal area (F7 max) from the patient of the case 5. (C) Paroxysmal generalized delta slow wave from the patient of the case 10.

Table 1.

Symptom details reported by patients

	Patient 1	Patient 2	Patient 3	Patient 4	Patient 5	Patient 6	Patient 7	Patient 8	Patient 9	Patient 10
Onset	3 days ago	1 yr ago	3 yr ago	20 yr ago	4 yr ago	2 mo ago	6 yr ago	30 yr ago	5 yr ago	1 day ago
Situation	The moment entering the house	When staying still	When having a morning meeting	When staying still	When sitting still	When staying still	When lying still	When tired	When staying still	When caring for her children
Characteristics	Whirling	Vibrating surroundings	Faint feeling	Feeling like falling	Becoming dazed and hazy	Feeling dazed and nauseous	Feeling dizzy then becoming dazed	Shaking surroundings	Whirling then becoming dazed	Whirling
Duration	10 sec to 1 min	10 sec	30 sec	30 min	Few minutes	2 sec	2 min	Few seconds	1 min	15 sec
Frequency	Once a week	Once a month	2‒3 times a month	Once a year	Twice a week	Single event	Almost everyday	4 times a year	Once a week	Irregular
Accompanying symptoms	None	None	Feeling a little weak in the hands and feet	Amnesia	Loss of consciousness	General weakness	Vomiting, loss of consciousness	None	Hazy feeling	Loss of consciousness
EEG findings	SW, R F-C-P	Unchecked^a)	SW , R temporal	SW, both temporal (independently)	SW, L anterior temporal	SW , both temporal (independently)	SW, both frontal	SW C, both temporal	Delta slow, R frontotemporal	Paroxysmal delta slow, generalized
EEG findings	SW, L F-T-P (independently)	Unchecked^a)	SW , R temporal	SW, both temporal (independently)	SW, L anterior temporal	SW , both temporal (independently)	SW, both frontal	SW C, both temporal	Delta slow, R frontotemporal	Paroxysmal delta slow, generalized

EEG, electroencephalogram; SW, sharp wave; R, right; L, left; F-C-P, frontocentroparietal; F-T-P, frontotemporoparietal; SWC, spike-and-wave complex.

^a) No EEG conducted after the first complaint of dizziness as the main symptom.

REFERENCES

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Dizziness in Patients with Vestibular Epilepsy

Res Vestib Sci. 2023;22(1):7-13. Published online March 13, 2023

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