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Research in Vestibular Science > Volume 17(1); 2018 > Article
양측 메니에르병으로 오인된 자가면역 내이질환 1예

Abstract

Autoimmune inner ear disease (AIED) is a rare disease, accounting for <1% of all cases of hearing impairment or dizziness. It is characterized by sensorineural hearing loss (SNHL) or vestibular dysfunction that results from an immunemediated process. Clinical features of AIED is SNHL that progresses over weeks to month with fluctuating hearing symptoms. Because there are no diagnostic laboratory and clinical feature, response to immunosuppressive therapy were important for diagnosis of AIED. Many diseases such as sudden SNHL and Meniere disease may also mimic AIED, a broad differential must be maintained in patients suspected of having AIED. We report a case of a 46-year-old female who presented with sudden hearing loss and vertigo. We could diagnose her as AIED with systemic lupus erythematous. The symptoms were improved treated with steroids.

서 론

자가면역 내이질환은 청력저하 또는 어지럼 환자의 1% 미만에서 진단되는 드문 질환으로 감각신경성난청이 양측성 또는 일측성으로 나타나고 청력의 악화와 호전을 반복하는 변동성난청을 보이기도 하며 수주에서 수개월에 걸쳐 빠르게 진행하는 것으로 알려져 있다. 자가면역 내이질환에서 보이는 특징적인 임상적 증상과 면역학적 검사 및 스테로이드에 대한 반응으로 진단하지만 임상에서 유용하게 사용될 만한 표준 검사가 없어 현재로서는 진단이 쉽지 않다. 따라서 전형적이지 않은 임상 경과를 보이는 어지럼 및 청력저하 환자에서는 상기 질환에 대한 가능성을 염두에 두고 자세한 병력청취 및 검사를 하는 것이 중요하며 돌발성난청, 메니에르병, 이성매독 및 전정신경초종 등과 감별이 필요하다[1].
저자들은 전신성홍반성루푸스(systemic lupus erythematosus) 의증으로 치료받은 과거력이 있는 46세 여자 환자에서 갑자기 발생한 어지럼 및 난청을 자가면역 내이질환으로 진단하고 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

46세 여자 환자로 1주일 전 갑자기 발생한 어지럼 및 좌측 귀의 난청을 주소로 내원하였다. 환자는 갑자기 시작된 회전성어지럼을 지속적으로 호소하였다. 오심 및 구토를 동반하였으나 두통은 없었다. 어지럼과 동반하여 좌측의 청력저하를 호소하였다. 6개월 전부터 간헐적으로 어지럼이 있었으나 증상이 경미하여 경과 관찰하였고 회전성어지럼은 1주일 전에 처음으로 발생하였다. 우측 귀는 3개월 전부터 간헐적으로 악화와 호전을 반복하는 이충만감이 있었으며 내원 당시에도 이충만감을 호소하였으나 객관적으로 확인 가능한 과거 검사 자료는 없었다.
과거력으로는 수년 전부터 반복되는 손관절의 통증 및 붓기를 주소로 2007년 타병원 내원하여 전신성홍반성루푸스 진단하에 약물치료를 시작하였으며, 2016년까지 약물 치료 후 1년 전부터 추적 관찰이 중단되었다. 당시 광과민성, 구강궤양, 탈모, 원반모양 피부발진 등이 동반되었으나 어지럼 및 청력저하는 호소하지 않았다.
이학적 검사에서 자발안진 및 주시안진이 우측으로 관찰되었으며, 자세에 따른 안진의 변화는 관찰되지 않았다. 비디오 두부충동검사(video head impulse test)에서는 좌측 이득이 0.17로 감소하였다(Fig. 1A). 전정기능검사상 냉온교대온도안진검사(bithermal caloric test)에서 67%의 좌측반고리관마비가 있었으며(Fig. 2A), 회전의자검사(rotatory chair test)상 전주파수에 걸쳐 이득이 감소 및 좌측 비대칭성을 보였고 저주파영역의 시간상수의 감소를 보였다. 이내시경검사에서 양측 고막 소견은 정상이었고, 순음청력검사에서 기도청력과 골도청력 차이는 없었으며, 기도청력역치평균이 우측 30 dB, 좌측 45 dB로 측정되었다. 우측 청력의 경우 0.25 K, 0.5 K, 1 K 저음역의 청력저하가 두드러졌다(Fig. 3A). 내이 자기공명영상에서 양측 내이도에 종양은 관찰되지 않았으며, fluid-attenuated inversion recovery image에서 좌측 달팽이관과 전정의 조영증가가 관찰되었다(Fig. 4).
면역학적 혈청검사에서 C 반응성단백질과 적혈구침강 속도가 1.29 mg/L와 93 mm/hr로 증가되었고 보체 C3는 34 mg/dL, C4는 7 mg/dL로 감소되었으며 면역글로불린은 정상 범위에 있었다. 항DNA항체(anti-ds-DNA antibody), 항Ro 항체(anti-Ro antibody), 항La항체(anti-La antibody)에서 양성 반응을 보였고, 혈청검사상 venereal disease research laboratory (VDRL), human immunodeficiency virus (HIV) 항원항체검사는 음성이었다.
임상 증상 및 경과가 전형적인 돌발성감각신경성난청이나 급성전정증후군과는 다르고 자가면역질환에 대한 과거력 및 검사 결과 등을 고려하여 자가면역 내이질환이 가장 의심되었으며 양측 메니에르병에 대한 감별이 필요하였다. 두 질환의 감별을 위해 스테로이드치료에 대한 반응을 확인하였고 methylprednisolone 48 mg/day을 투여하면서 순음청력검사, 비디오두부충동검사 및 냉온교대온도안진검사의 변화를 측정하였다. 입원 3일, 어지럼 및 우측 이충만감증상 호전을 보였고 비디오안진검사에서 자발안진의 감소 및 순음청력검사상 우측 저음역 청력이 회복된 것이 확인되었다(Fig. 3B). 입원 12일 시행한 순음청력검사에서 좌측기도청력역치 평균이 35 dB로 호전되었고(Fig. 3C), 입원 14일 재시행한 비디오두부충동검사에서 좌측 이득이 0.60으로 호전되었으며(Fig. 1B), 냉온교대온도안진검사에서 좌측반고리관 마비가 59%로 측정되었다(Fig. 2B). 주관적인 어지럼 및 좌측 난청 증상도 호전을 보였다. 환자는 본과에서 입원치료 중 신체검진 및 면역학적 혈청검사상 American College of Rheumatology 진단기준에 부합해 전신홍반성루푸스(systemic lupus erythematosus)로 최종 진단되었고, 증상 조절을 위해 류마티스내과로 전과되어 4주간 methylprednisolone 1 mg/kg/day 투여 및 루푸스 플레어 진단하에 3일간 methylprednisolone 1 g/day 투여하였으며 4주간 입원치료 후 퇴원하였고, 현재 cyclophosphamide 5회차 투여 진행 중이다. 10주 뒤 추적 관찰한 순음청력검사에서 기도청력역치 평균이 우측 13 dB, 좌측 25 dB로 호전되었고(Fig. 3D), 비디오두부충동검사상 좌측 이득이 0.80으로 호전되었으며 청력저하 및 어지럼을 호소하지 않았다(Fig. 1C).

고 찰

자가면역 내이질환(autoimmune inner ear disease, AIED)은 1979년 McCabe가 처음 명명한 이래로 autoimmune sensorineural hearing loss, immune mediated inner ear disease 등으로도 불리고 있으며 임상적으로 양측 감각신경성난청이 수주 혹은 수개월에 걸쳐 비교적 빠르게 진행하고 면역억제제치료에 반응을 보이는 것으로 알려져 있다[2].
자가면역 내이질환은 병변이 와우 및 전정기관에만 국한된 일차 자가면역 내이질환(primary AIED)과 전신의 자가면역질환을 동반하는 이차 자가면역 내이질환(secondary AIED)으로 나뉜다. 이차 자가면역 내이질환에 동반될 수 있는 자가면역질환에는 결절성다발성동맥염(polyarthritis nodosa), 전신성홍반성루푸스, Cogan 증후군, 류마티스 관절염 등이 알려서 있으며 강직성척추염 환자에서 자가면역 내이질환이 발생하여 스테로이드 투여로 치료한 1예가 국내 보고된 바 있다[3].
병인으로는 1984년 McCabe 등[4]의 연구를 통해 자가항체 혹은 자가 항원에 감작된 T cell에 의한 면역반응이 중요한 역할을 할 것으로 생각되고 있다. 이후 이러한 면역반응을 유발하는 내이항원에 대한 연구들이 활발히 이루어졌고 자가면역 내이질환을 일으키는 내이항원으로 제2형 콜라겐과 anti-68-kD anticochlear antibody 등이 대두되면서 진단을 위한 면역학적 검사에 대한 연구가 진행되었으나[5] 최근 연구에서는 anti-68-kD anticochlear antibody과 동일 항원으로 여겨지고 있는 HSP70이 자가면역뿐 아니라 스트레스 상황에서 합성되는 단백질로 자가면역 내이질환을 유발하는 원인인지에 대한 의문이 제기되어[6] 현재로서 임상적으로 사용할 만한 내이특이항원이 확인되지 않은 상태이나 최근에는 양측 돌발성감각신경성난청 환자를 대상으로 발현하는 단백질 항원 및 자가항체에 대한 연구를 통해 자가면역 내이질환에 대한 생체표지자를 찾기 위한 연구[7]가 이루어지고 있다. 따라서 자가면역 내이질환의 진단을 위해서는 면역학적 검사 중 항원 비특이적 검사인 적혈구침강속도, C반응성단백질, 한랭글로불린(cryoglobulin), 면역글로불린, 보체를 확인하고 다른 면역학적 질환의 동반을 확인하기 위해 류마티스인자, 항핵항체 등의 항체검사를 시행하여야 한다. 또한 이성매독감별을 위해 VDRL 시행과 청신경종양 등 기질적 문제 감별을 위해 영상검사를 시행하는 것이 진단에 도움이 된다[2].
자가면역 내이질환은 주로 20–50세 여성에서 처음으로 증상이 나타나고, 수주에서 수개월에 걸쳐 진행되는 변동성감각신경성난청이 대표적인 임상 증상이다. 난청은 79% 환자에서 양측성으로 발생하나 일부에서는 일측성으로 발생하기도 한다[8]. 79%의 환자에서는 어지럼이 동반되며 25%–50%에서 변동성이충만감과 이명이, 15%–30% 환자에서 전신 자가면역질환이 동반되기도한다[9].
진단에 특이적인 검사가 없는 현재로서, 자가면역 내이질환을 진단하기 위해서는 (1) 임상 증상, (2) 양성 면역학적 검사 결과 및 (3) 스테로이드를 포함한 면역억제제에 대한 치료의 반응을 확인하는 것이 중요하며 다른 진단과의 감별이 무엇보다 중요하다. 그 중에서도 메니에르병과의 감별이 중요한데, 일반적으로 자가면역 내이질환의 경우 메니에르병보다 증상의 빠른 진행을 보이고 스테로이드 치료에 좋은 반응을 보이나 실제 이 두 질환은 임상 양상이 유사하여 질환 발생 후 첫 한달간은 감별하기 어려운 경우가 많아 임상 경과를 지속적으로 추적 관찰 하는 것이 필요하다[10].
Gazquez 등[11]의 연구에서는 메니에르병에서 자가면역질환의 유병률이 높음이 확인되었고 다른 연구에서는 일측성 메니에르병에서 반대측 귀에 증상이 발생한 경우 자가면역질환의 동반에 대한 평가가 필요하다고 보고하고 있다[9]. 따라서 메니에르로 진단된 환자라 할지라도 비특이적 경과를 보이는 경우 자가면역질환의 동반 여부를 확인하고 스테로이드 치료를 고려할 필요가 있다.
이외에도 자가면역 내이질환은 돌발성난청, 청신경종, 이성매독 등과 감별이 필요하다. 돌발성난청의 경우 주로 일측성청력저하가 72시간 이내에 발생하나 자가면역질환은 수주에서 수개월에 걸친 양측 청력저하가 발생하며 어지럼을 동반하는 경우가 흔해 임상 증상을 통해 감별이 가능하다. 또한 영상검사 및 혈청검사 등을 통해 청신경종과 이성매독 등을 감별할 수 있다.
자가면역 내이질환의 표준치료로는 스테로이드가 사용되고 있으며 성인에서 초기용량으로 prednisone 1 mg/kg/day를 4주간 사용하고 치료에 반응이 있는 환자는 10–20 mg/day로 4주간 유지용량을 투여한다[12]. 스테로이드 치료가 경제적이고 효과적이지만 스테로이드 치료에 반응을 보이는 경우가 70% 정도이며 이 중에서도 단기간의 증상 호전만을 보이는 경우가 있어[9], 스테로이드에 증상 호전을 보이지 않거나 장기간 스테로이드 사용으로 부작용이 발생한 경우 cyclophosphamide, methotrexate와 같은 세포독성약물 투여를 고려할 수 있다[13]. 1989년 McCabe [1]가 스테로이드와 함께 cyclophosphamide를 자가면역 내이질환의 일차 치료약제로 제시하였으나 이후 골수억제, 출혈성방광염 등의 부작용으로 인해 현재는 스테로이드를 사용할 수 없는 환자에서 제한적으로 투여하고 있다. Metho-trexate의 경우 cyclophosphamide가 이러한 부작용으로 인해 사용이 제한되면서 스테로이드 초기 치료 후 유지요법에 사용할 수 있는 이차 약제로 대두되었다. Sismanis 등[14]의 연구에서 스테로이드나 cyclophosphamide 에 부작용이 있는 환자에 methotrexate 투여 시 80%에서 어지럼 증상이, 69.6%에서 청력 증상이 호전을 보였다고 보고하고있으나 최근 Harris 등[15]의 대규모 연구에서 자가면역 내이질환의 유지요법에서 methotrexate의 사용이 위약군과 비교했을 때 증상 개선에 유의한 효과가 없다는 연구 결과가 나오면서 methotrexate의 유용성에 대해 다시 논의가 되고 있다. 이외에도 앞서 설명한 약물치료에 효과가 없는 환자에서 etanercept, azathioprine 등의 투여, 혈장반출(plasmapheresis) 병행요법 및 인공와우 수술이 시도되고 있다.
자가면역 내이질환은 주로 변동성청력저하 및 어지럼을 주소로 내원하기 때문에 일차 진료 시 메니에르병으로 오인되는 경우가 많다. 이 증례에서는 메니에르병과 유사한 증상을 보인 환자에서 병력청취를 통해 양측의 변동성청력저하를 확인하였고 자가면역질환에 대해 치료받았던 과거력을 통해 자가면역 내이질환을 의심하여 스테로이드 투여를 시작하였다. 스테로이드 투여 후 뚜렷한 주관적인 증상의 호전을 확인할 수 있었을 뿐만 아니라 스테로이드 투여 전후로 청력검사, 비디오두부충동검사 및 온도안진검사를 지속적으로 추적 관찰하여 객관적지표의 호전을 확인하였고, 자가면역 내이질환으로 진단할 수 있었다. 자가면역 내이질환의 특이적인 확진 검사 방법이 없는 현재로서는 비전형적인 경과를 보이는 난청 및 어지럼의 환자에서 자세한 병력청취와 신체검진을 통해 의심하는 것이 필요하며, 증상의 악화 호전을 반복하는 변동성청력저하를 보이므로 지속적인 경과 관찰 및 치료가 중요함을 이 증례를 통해 확인하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

CONFLICTS OF INTEREST

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음 을 명시합니다.

ACKNOWLEDGEMENTS

This research was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Science and ICT (NRF-2016R1 C1B2014826).

Fig. 1.
Video head impulse test (vHIT). (A) The initial examination shows 0.17 gain decrease in the left lateral impulse test. (B) Two weeks later, the left lateral impulse test of vHIT shows 0.60 gain decrease. (C) Ten weeks later, gain of the left lateral impulse test was recovered.
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Fig. 2.
Caloric test. (A) The initial examination shows 67% canal paresis in the left ear. (B) Two weeks later, canal paresis of left ear shows 59%. SCV, slow-component velocity; FI, fixation index; F, fixation; NF, nonfixation; RVR, relative vestibular reduction; DP, directional predominance; RB, right beating; LB, left beating; RVR, reduced vestibular response; UW, unilateral weakness.
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Fig. 3.
Pure tone audiogram (PTA). (A) The initial examination shows hearing loss 30 dB in right ear and 45 dB in the left ear. (B) Two days later, the audiogram shows improvement of right side low tone hearing loss. (C) Twelve days later, the audiogram shows improvement of left side to 35 dB. (D) Ten weeks later, the audiogram shows improvement of both hearing loss. HL, hearing level; AC, air conduction; BC, bone conduction; SF, soundfield.
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Fig. 4.
Inner ear magnetic resonance imaging. There are no abnormal filling defect on T1 (A) and T2 (B) images at the level of the cochlea and vestibule. (C) T1 enhancing image at the level of the cochlea and vestibule shows no abnormal enhancement. (D) Fluid-attenuated inversion recovery image shows enhancement of left cochlea and vestibule (arrow).
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