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Res Vestib Sci : Research in Vestibular Science

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HOME > Res Vestib Sci > Volume 22(3); 2023 > Article
Review
양성돌발두위현훈의 반고리관 전환과 재진입
김종세, 김민범orcid
Canal Conversion and Reentry of Otolith in Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Jong Sei Kim, Minbum Kimorcid
Research in Vestibular Science 2023;22(3):59-67.
DOI: https://doi.org/10.21790/rvs.2023.22.3.59
Published online: September 15, 2023

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, International St. Mary’s Hospital, Catholic Kwandong University College of Medicine, Incheon, Korea

Corresponding Author: Minbum Kim Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, International St. Mary’s Hospital, Catholic Kwandong University College of Medicine, 25 Simgok-ro 100beon-gil, Seo-gu, Incheon 22711, Korea Tel: +82-32-290-3052 Fax: +82-32-290-3050 E-mail: minbumkim78@gmail.com
• Received: August 31, 2023   • Revised: September 4, 2023   • Accepted: September 4, 2023

Copyright © 2023 by The Korean Balance Society.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  • During the treatment process for benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) using the canalith repositioning procedure, the otolith can inadvertently enter the semicircular canal instead of the utricle. Canal conversion refers to the situation where the otolith enters a different semicircular canal, while reentry occurs when the otolith returns to the same semicircular canal. The occurrence of a canal conversion can complicate the accurate diagnosis and treatment of BPPV, potentially leading to misdiagnosis and unsuccessful results in the canalith repositioning procedure. In this review, we aim to summarize the incidence, clinical features, and associated risk factors of canal conversion and reentries.
양성돌발두위현훈(benign paroxysmal positional vertigo)는 말초성 현훈의 가장 흔한 원인 중 하나로, 자세의 변화에 따라 어지럼증과 안진이 발생하는 특징을 가지고 있다. 양성돌발두위현훈의 종류 중에서 가장 흔한 위치는 후반고리관(posterior semicircular canal)이며, 두 번째로는 수평반고리관(horizontal semicircular canal)이다. 상반고리관(superior semicircular canal)은 비교적 드물게 나타난다[1]. 이러한 발생 빈도의 차이는 반고리관의 해부학적 특성과 하방으로 향하는 중력의 방향으로 인하여 난형낭에서 이석이 진입하는 빈도의 차이가 생긴다는 것으로 설명할 수 있는데, 발생 후에도 이러한 특성으로 인해 수평반고리관 이석증은 자발적인 호전을 보이는 경우가 많다. 증상이 처음 발생한 후 진료를 받을 때까지의 시간이 길어질수록 측반고리관 양성돌발두위현훈의 비율이 감소한다는 연구 결과가 이러한 가설을 뒷받침한다[2]. 양성돌발두위현훈의 기전은 이석(otolith)이 팽대부(cupula) 근처나 반고리관에서 부유하면서 머리의 움직임에 따라 중력 방향으로 움직이고 내림프를 유동시켜, 결과적으로 팽대부능선(crista ampullaris)을 움직여 현훈(vertigo)을 유발하는 것으로 알려져 있다. Dix-Hallpike 수기(maneuver)나 누워머리 돌리기검사(supine head roll test)로 증상을 유발하여 이석의 위치를 판단하고 그에 따라서 이석을 난형낭(utricle)으로 돌려놓는 이석정복술(canalith repositioning procedure)을 시행하게 된다. 진단과 치료를 시행하는 과정에서 이석의 위치가 난형낭이 아닌 같은 반고리관으로 다시 들어가는 경우를 재진입(re-entry) [3], 다른 반고리관으로 이동하게 되는 경우를 반고리관 전환 (canal conversion, canal switch)이라고 한다[4]. 이석정복술 자체가 심각한 부작용을 초래하는 치료는 아니지만 치료 후 반고리관 전환이나 재진입이 발생할 가능성이 있다. 반고리관 전환에 대한 개념은 일반 임상진료에서 이석정복술을 흔하게 시행하면서 논의되기 시작하였는데, 임상의들은 환자 진료 시 이로 인한 임상 양상을 재발과 구분하여 적절한 치료를 제공하여야 한다. 반고리관 전환이 발생하면 양성돌발두위현훈의 진단과 치료를 어렵게 만들고 결과적으로 오진으로 이어져 이석정복술을 실패하는 원인이 될 수 있다. 또한, 단순 양성돌발두위현훈 환자를 중추성 어지럼증 환자로 오인하여 불필요한 신경학적 검사 및 촬영을 시행하게 될 수도 있다. 본 종설에서는 현재까지 보고된 문헌들을 종합하여 반고리관 전환의 발생과 임상 양상 및 관련 요인에 대하여 정리해 보았다.
1. 반고리관 전환의 역사
1896년도에 Busch 등이 처음으로 양성돌발두위현훈에 대해서 보고하였고, 이후 Barany와 Dix, Hallpike에 의해 추가적으로 정립되었다[5]. 이후 Herdman과 Tusa [6]가 1996년 후반고리관 양성돌발두위현훈 환자에서 이석정복술의 합병증으로 측반고리관과 상반고리관으로의 반고리관 전환을 보고하였고, 전체 반고리관 전환의 비율은 6% (5/85)로 기술하였다. 특히 초 치료 이후 지속적인 어지럼증을 호소하였던 22% (19/85)의 환자 중 2명이 상반고리관, 3명이 측반고리관으로 반고리관 전환이 발생하였다고 하였다. 1995년 Baloh 등[7] 또한 후반고리관에서 측반고리관 팽대부마루 결석증으로의 반고리관 전환을 보고하였다. 이어서 1996년 Steddin 등[8]이 측반고리관 환자의 반고리관 결석증에서 팽대부마루 결석증으로의 전환을 보고하였고 이후 1998년 Nuti 등[9]이 측반고리관 환자에서 이석정복술 시행 후 후반고리관으로 전환하였다고 보고하였다. 2012년 Lin 등[4]은 이석정복술 시행 후 후반고리관에서 측반고리관으로의 전환을 보이는 환자의 비디오 안진검사(video nystagmography) 결과를 처음으로 보고하였다. 반고리관 전환의 발생은 양성돌발두위현훈의 반고리관 종류에 따른 발생 비율의 변화와 연관성을 가진다고 추정된다. 일반적으로 후반고리관이 80%–90% 정도를 차지하고 있어 측반고리관의 양성돌발두위현훈의 발생 빈도는 후반고리관보다 낮은 것으로 알려져 있다[10]. 측반고리관의 상대적으로 낮은 유병률은 시간이 흐르면서 증가하는 경향을 보였으며 1996년부터 2000년까지의 연구에 따르면 전체 양성돌발두위현훈에서 측반고리관이 차지하는 비율은 1.9%–22% 정도였다[11-13]. 2001년 이후에 발표된 연구에서는 유병률이 9%–44%로 증가하였다[14-16]. 비디오 안진검사가 개발되고 이석증의 진단이 증가하면서 측반고리관 환자의 유병률이 상승했거나, 이석정복술이 여러 의료기관에서 일반적으로 시행되면서 측반고리관으로의 반고리관 전환으로 인한 측반고리관 환자가 증가했을 가능성이 있다. 반고리관 전환의 발생과 이석정복술의 시행이 연관성이 있는 것으로 보인다. 이후 여러 연구들에서도 후반고리관에서 이석정복술을 시행하는 것이 이어지는 측반고리관 양성돌발두위현훈 반고리관 전환과 관련이 있다고 보고하고 있으며, 그 발생률은 2.8%에서 6.9% 정도로 나타났다[6,17-21]. 이러한 연구 결과들이 보고되면서 이석증의 치료 이후에 증상이 지속되는 경우 단순한 치료 실패가 아닌 반고리관 전환이나 재진입을 그 원인으로 고려해야 하고 이석정복술 이후에 다시 한 번 검사를 반복하여 반고리관 전환에 대해 확인 할 필요가 있다는 의견이 제시되기 시작하였다.
2. 이석의 재진입
2003년 Califano 등[22]은 이석정복술 직후와 이후 추적 관찰 시 각각 7예와 5예에서 이석의 재진입을 보고하였다. 재진입의 발생은 재검사 시행까지의 시간 간격이 짧을수록 증가하였으며 최소 5분 이상이 지난 이후에 재검사를 시행한 경우에는 재진입이 발생하지 않았다. 2015년 Dispenza 등[23]은 97명의 후반고리관 환자와 30명의 측반고리관 환자에서 재진입의 발생을 연구하였다. 발생한 시점에 따라서 즉시 발생은 이석정복술 시행 후 수 분 뒤에 발생하는 경우로, 지연은 수기를 시행하고 1, 2일 뒤에 발생하는 경우로 정의하였다. 후반고리관 환자에서 Semont나 Gans 수기로 치료를 하면서 12.4% (12/97)에서 재진입을 관찰하였고 이 중 7명은 즉시, 5명은 지연성으로 발생하였다. 측반고리관 환자에서는 Gufoni 수기를 시행한 후 10.0% (3/30)에서 즉시 재진입이 발생하였다. 특히 이들은 재검사의 시점이 미치는 영향을 파악하기 위하여 마지막 검사를 시행하는 시점을 이석정복술 시행 후 5분, 10분, 15분 간격의 세 그룹으로 나누어 비교하였는데, 10분 이상의 간격을 두고 시행하였던 환자들이 반고리관 전환이나 재진입의 빈도가 낮음을 보고하였다. 2023년 Scotto 등[24]의 연구에 따르면 한 번의 이석정복술로 호전된 경우에 오히려 즉시 재진입이 발생할 가능성이 높았으며, 지연된 재진입은 첫 치료에서 증상이 완전히 호전되었거나 두 차례 이상 이석정복술을 시행하는 경우에 관찰되었다. White와 Oas [21], Dispenza 등[23]도 이과 유사한 결과를 보고하였다.
3. 후반고리관과 상반고리관의 반고리관 전환
1996년 Herdman과 Tusa [6]는 후반고리관 양성돌발두위현훈 환자의 2.4% (2/85)에서 상반고리관으로 반고리관 전환이 발생하였다고 보고하였다. 반고리관 전환의 기전으로 첫 번째, 환자가 정상 측으로 머리를 돌리고 있을 경우 난형낭에서 상반고리관으로 이석이 들어갈 수 있으며 마지막 앉은 자세로 전환하기 전에 엎드리는 방향으로 몸을 돌리면서 이환된 쪽으로 고개가 돌아가게 되면 이석들이 팽대부릉 쪽으로 미끄러지면서 상반고리관에 남아있게 된다. 두 번째 기전으로는 이석정복술을 시행하는 과정에서 이석이 상반고리관으로 들어가게 되는 것인데, 공통각을 통해 상반고리관의 장완으로 들어 갈 수 있다. 이석이 상반고리관으로 들어가려면 목은 45° 이상 신전되어 있고 머리는 45° 이상 돌아가서 코가 바닥을 보는 자세가 되어야 한다. 하지만 이석이 상반고리관으로 진입하고 나서도 앉은 자세를 취하게 되면 다시 이석이 상반고리관에서 공통각으로 빠져나올 수 있다. 이러한 이석의 이동을 확인하기 위하여 치료 도중에 안진의 방향이 변하지 않는지 관찰하는 것이 중요한데, 후반고리관에서 제대로 정복되고 있다면 후반고리관 양성돌발두위현훈에서 보이는 전형적인 안진이 지속적으로 보여야 한다. 이러한 소견은 하방안진이 후반고리관에서 상반고리관으로 전환되는 소견일 수 있지만, 사실상 후반고리관으로 재진입하거나 후반고리관의 단완에서 작은 이석 조각이 계속 유지되고 있어서 발생하는 현상일 수도 있다. 2013년 Park 등[25]은 709명의 양성돌발두위현훈 환자를 대상으로 한 연구에서 상반고리관에서 후반고리관으로 반고리관 전환은 12.1% (5/41), 후반고리관에서 상반고리관으로 반고리관 전환은 2.3% (13/564)였다고 보고하였다. 반고리관 전환이 발생하면 완전한 치료를 위해 더 많은 횟수의 수기를 반복해야하며(3.6회 vs. 1.6회), 이에 따르면 반고리관 전환이 치료 실패의 원인으로 생각된다. 상반고리관이 후반고리관보다 상부에 위치하는 구조적인 특성 때문에 상반고리관에서 후반고리관으로의 전환이 반대의 경우보다 드문 것으로 보인다. 또한 후반고리관에서 상반고리관의 전환도, 공통각이 상반고리관의 후방의 위쪽으로 붙어있어 이석이 상반고리관으로 진입하기가 상대적으로 어려우므로 다른 종류의 반고리관 전환에 비하여 발생률이 낮다[14,26] 1,146명의 후반고리관 환자를 대상으로 한 연구에서 Scotto 등[24]은 후반고리관에서 이석정복술 시행 후 상반고리관으로의 반고리관 전환이 0.2% (2/1,146)에서 발생했다고 보고하였다.
두위가 정 위치에 있을 때 가해지는 중력의 방향으로 인하여 상반고리관에서 반고리관 전환이 비교적 높다고 추정되나, 반고리관 전환의 발생률이 높아도 상반고리관의 자체의 유병률이 낮기 때문에 절대적인 발생수는 작은 편이다. 2022년 Wu 등[27]의 연구에 따르면 상반고리관에서 후반고리관으로의 전환은 8.4% (8/95)에서 관찰되었으며 제일 흔한 반고리관 전환의 종류로 확인되었다. 상반고리관의 반고리관 전환율이 높은 이유는 상반고리관의 특이한 해부학적 구조로 설명되는데, 상반고리관과 후반고리관의 끝이 만나서 공통각을 형성하기 때문이다.
4. 후반고리관과 측반고리관의 반고리관 전환

1) 후반고리관에서 측반고리관으로의 반고리관 전환

1996년 Herdman과 Tusa [6]는 후반고리관 환자 중 측반고리관으로의 반고리관 전환율을 3.5% (3/85)로 보고하였다. 저자들은 환자가 앙와위(supine) 자세에서 이석이 측반고리관으로 들어가게 되고 이 상태에서 이환 부위로 고개를 돌릴 경우 측반고리관에 이석이 남아있게 된다고 설명하였다. 또한 치료 중에도 측반고리관으로 들어갈 수 있다고 하였다. 2003년 Brocchetti 등[28]은 후반고리관 환자에서 Semont 수기 시행 후 4.6% (16/344)에서 측반고리관으로의 전환을 보였다고 보고하였다. 2003년의 전향적 연구에서 Yimtae 등[20]은 후반고리관 환자에서 최대 5번까지 이석정복술을 시행하였고, 분석 결과 시행 직후에 6.9% (2/29)가 측반고리관으로 전환하였음을 보고하였다. 2005년 White와 Oas [21]는 후반고리관 환자 중 6.2% (15/242)에서 Epley 수기 시행 후 측반고리관으로의 반고리관 전환을 보고하였다. 2012년 Foster 등[3]은 후반고리관 환자 중 9.1% (4/44)가 Epley 수기 시행 후 측반고리관으로 전환하였다고 보고하였다. 저자들은 이석의 완전한 호전을 보일 때까지 이석정복술을 2분 이내의 간격을 두고 반복하였으며 호전된 이후에는 15분 뒤에 이석의 잔존을 평가하기 위하여 Dix-Hallpike test를 다시 시행하여 확인하였다. 특히 저자들은 이석정복술을 시행하고 나서 확인을 위한 Dix-Hallpike test를 시행하는 간격을 15분 정도 두는 것이 반고리관 전환의 발생 위험을 낮출 수 있다고 보고하였다. 이전의 연구에서 5분은 반고리관 전환을 피하기에는 불충분하다는 보고가 있었기 때문에[29] 반고리관 전환을 피하기 위한 재검사의 적절한 시점은 5분과 15분 사이일 것으로 추정할 수 있다. 2014년 Anagnostou 등[30]의 연구에 따르면 Epley 수기로 치료한 후반고리관 환자의 7.8% (4/51)에서 측반고리관으로 반고리관 전환이 발생하였으며 반면에 Semont 수기로 치료한 51명에서는 반고리관 전환이 발생하지 않았다. 2014년 Babic 등[31]은 후반고리관 환자 중 24.0% (39/162)에서 반고리관 전환이 발생하였다고 보고하였고 반고리관 전환으로 발생한 측반고리관 양성돌발두위현훈 환자 중 24명은 향지성, 15명은 원지성임을 확인하였다. 그 외 2명은 후반고리관 재진입으로 재발한 것으로 보고하였다. 이 연구에서는 반고리관 전환 발생시점은 이석정복술 도중이 아니라 시행 후 1분도 안 된 시점에서 치료 효과를 판정하기 위한 재검사를 시행했을 경우에 발생하는 것으로 보고하였다. 치료를 위한 이석정복술의 반복 횟수에 따라서도 분류를 하였다. 이석정복술 한 번에 바로 치료된 경우 반고리관 전환이나 재진입이 8건 중 7건에서 관찰되었는데, 이러한 현상을 설명하기 위해 이석의 크기가 클수록 이석정복술을 시행하는 동안 쉽게 움직이기는 하지만 오히려 재진입도 쉽게 될 것이라는 가설을 제시하였다. 2015년 Shan 등[32]은 후반고리관 환자의 1.4% (2/135)에서 이석정복술 시행 후 측반고리관으로 반고리관이 전환하였다고 보고하였다. 2019년 Lee 등[33]은 후반고리관 환자 2.4% (29/204)명에서 이석정복술을 시행한 후 반고리관 전환이 발생했다고 보고하였고, 그중 21명은 향지성, 8명은 원지성이었다. 이 연구에서는 세션당 2회까지 이석정복술을 시행하였으며 반고리관 전환이 발생한 시점은 전체 양성돌발두위현훈 환자 2,303명 중 2.95%의 환자에서 치료 후 평균 1주일 이내였다고 보고하고 있다. 2023년 Santillo와 Califano [24]는 후반고리관 환자에게 Epley 수기를 시행하고 15분 뒤와 1주일 뒤에 다시 Dix-Hallpike test를 시행하였을 때 측반고리관으로 반고리관 전환이 발생한 경우는 0.34% (3/879)였으며 반고리관 전환이 발생하는 주요 요인은 이석정복술과 Dix-Hallpike test 사이의 간격이 15분 이상인지에 따라서 결정된다고 보고하였다. 반면, Semont 수기를 시행한 경우에는 반고리관 전환이 발생하지 않았다.

2) 측반고리관에서 후반고리관으로의 반고리관 전환

측반고리관에서 후반고리관으로 반고리관 전환의 발생은 6% 정도로 보고되고 있다. Nuti 등[9]의 연구에 따르면 측반고리관 환자 중에서 barbecue 수기 시행 후 4.3% (4/92)가 후반고리관으로 반고리관이 전환하였다. Tirelli와 Russolo [34]는 측반고리관 환자에서 barbecue 수기 시행 후 6.4% (4/62)가 후반고리관으로 반고리관 전환되었다고 보고하였다.
5. 측반고리관과 상반고리관의 반고리관 전환
측반고리관과 상반고리관의 반고리관 전환에 대한 연구는 다른 반고리관에 비하여 상대적으로 드물다.
2022년 Wu 등[27]의 연구에 따르면 측반고리관에서 상반고리관으로의 전환은 0.9% (3/327), 상반고리관에서 측반고리관으로의 전환은 1.1% (1/95)로 보고된 바 있다.
6. 반고리관 전환과 관련된 요인

1) 이환된 반고리관에 따른 반고리관 전환

유병률이 가장 높은 후반고리관 이석증에 대한 연구가 제일 많은데, 후반고리관에서 측반고리관으로 전환은 0.34%–9.1% 정도로 보고되었으며 가장 높은 반고리관 전환 발생률을 제시한 연구는 24%까지도 보고하였다. 후반고리관에서 상반고리관으로의 전환은 0.2%–6.8% 정도로 보고되었다. 측반고리관 및 상반고리관은 연구의 수가 비교적 적으며 측반고리관에서 후반고리관으로의 전환을 보고한 두 개의 연구에서 각각 4.3%, 6.4%를 보고하였고 상반고리관으로의 전환은 0.9%를 보고한 연구가 있다. 상반고리관에서 후반고리관으로의 전환은 각각 8.4%, 12.1%로 보고된 두 개의 연구 결과가 있으며 측반고리관으로의 전환은 1.1%를 보고한 연구가 있다. 종합해 보면 상반고리관에서 반고리관 전환 발생률이 높은 편이긴 하나 반고리관에 따른 유병률의 차이로 동일한 환자 수에서 비교를 시행한 것이 아니기 때문에 더 많은 후속 연구가 필요할 것으로 보인다.

2) 수기의 종류에 따른 유발 가능성

수기의 종류에 따른 반고리관 전환의 발생에 대한 의견은 연구마다 이견이 있다. 일반적으로 Epley 수기의 경우가 Semont 수기에 비하여 더 많은 단계를 가지고 있고 환자를 중력 방향으로 더 오래 위치시키기 때문에 이러한 이석의 재진입이 발생할 것이라고 추측할 수 있으나, 오히려 이론적으로는 이석정복술 과정보다는 Dix-Hallpike test를 시행하는 중에 반고리관 전환이 발생할 가능성이 높다. 하지만 일부 연구에서 Epley 수기와 Semont 수기를 사용한 환자에서 반고리관 전환의 발생률이 다른 것을 보면 아직은 반고리관 전환의 시기에 대해서는 추가적인 연구가 필요해 보인다. 2003년 Brocchetti 등[28]은 후반고리관 환자에서 Semont 수기 시행 후 4.6% (16/344)가 측반고리관으로의 전환을 보였다고 보고하였으나, 이와는 다르게 2014년 Anagnostou 등[30]과 2023년 Santillo와 Califano [24]의 연구에서 후반고리관 양성돌발두위현훈에 대해 Semont 수기를 시행한 경우 Epley 수기와 다르게 반고리관 전환이 발생하지 않았다. 성공적인 수기를 위해서 Semont 수기에서는 회전의 속도가 중요하며 Epley 수기에서는 경부의 적절한 신전과 유연함이 필요하다[35]. 따라서 환자의 체중 및 경부의 유연성에 따라 적절한 수기를 선택하는 것이 성공적인 치료를 위해 중요한 요인이다. 결론적으로 반고리관 전환의 발생은 후반고리관의 정복술의 종류에 따라 비슷하거나 일부 연구에서 Epley 수기에서 반고리관 전환의 발생률이 다소 높다고 볼 수 있으나, 아직은 추가 연구가 더 필요할 것으로 보이며 임상의들은 진료 시 환자의 상태를 평가하고 그에 따라 성공적인 치료를 시행할 수 있는 수기를 선택하는 것이 필요하겠다. 측반고리관에서의 수기에 따른 반고리관 전환 발생에 대한 연구는 많지 않으나 barbecue 수기 시행 시에 3.5%–4.3%의 반고리관 전환 발생률을 보였고 Gufoni 수기 시에는 13.8%로 보고되었으나[32] 특정한 결론을 짓기에는 아직 연구의 수가 부족하다.

3) 수기 중 자세에 따른 유발 가능성

1996년 Herdman과 Tusa [6]는 후반고리관에서 상반고리관으로 반고리관 전환이 발생하는 것은 수기 진행 중에 이석이 공통각에서 상반고리관의 장완으로 진입하게 되기 때문이며 이는 목이 45° 이상으로 신전되어 있거나 머리가 45° 이상으로 돌려져서 코가 바닥을 향하고 있는 자세를 취한다면 이석이 다시 반고리관으로 진입할 수 있다고 하였다. 그렇지만 다음 단계로 앉는 자세를 취할 때 상반고리관에서 공통각으로 다시 빠질 수 있으며 이러한 이유로 치료 중에 안진의 방향을 관찰하는 것이 중요하다. 만약 이석이 후반고리관으로부터 빠져나오고 있다면 안진의 방향은 항상 후반고리관 이석증의 방향과 일치해야 하며 치료 중 안진이 역방향으로 변하는지를 확인해야 한다. 2007년 Herdman [36]은 후반고리관 양성돌발두위현훈 환자에게 Epley 수기를 시행하는 도중 머리가 평면에서 30° 이상 아래로 유지되지 않으면 반고리관 전환이 발생할 가능성이 높다고 주장하였다. Epley 수기는 5가지 단계로 구성이 되어있다. 1단계는 앉은 자세에서 이환된 쪽으로 45° 고개를 돌리고, 2단계에서 급속히 머리를 아래로 15°에서 30°로 떨구는 자세로 눕게 되며, 3단계에서 건측으로 고개를 90° 돌리고, 4단계에서 몸을 건측으로 90° 돌려서 머리가 건측으로 135° 돌아가게 하고, 5단계에서 앉는 자세로 되돌아온다[37]. 상반고리관과 후반고리관이 공통각을 만들면서 만나기 때문에 본 저자들은 4단계에서 공통각을 통해 상반고리관으로 이동하게 될 것으로 추정하였다. 이와 관련하여 2015년 Ou 등[38]은 Epley 수기 중 4단계에서 상향 안진이 관찰되어 후반고리관에서 상반고리관으로의 반고리관 전환을 확인한 바 있다. 상향 안진은 이석이 상반고리관으로 들어가서 팽대부 쪽으로 이동하면서 발생할 수 있다. 이러한 이석의 이동을 예방하기 위해서는 Epley 수기를 정확히 시행해야 하고 4단계에서 중력 방향으로 힘이 작용될 때 환자의 머리를 과도하게 아래쪽으로 향하게 하는 것을 피하도록 권고하고 있다[38]. 2022년 Wu 등[27]은 상반고리관의 경우 반고리관 전환을 막기 위해서 Yacovino 수기 시행 시 평면에서 45° 이상 머리를 올려야 한다고 기술하였다. 또한 경부를 굴곡한 자세에서 너무 오래 유지하게 되면 이석이 공통각을 통해서 후반고리관으로 들어가게 되는 위험 요인이 될 수도 있다고 하였다. 최근 이석의 이동에 대한 시뮬레이션을 바탕으로 한 연구[39]도 이러한 가설을 뒷받침해주고 있다. 2019년 Lee 등[33]은 측반고리관에서 후반고리관으로의 반고리관 전환을 3.5%, 후반고리관에서 측반고리관으로의 반고리관 전환을 2.4%로 보고하였고, 2022년 Wu 등[27]은 측반고리관에서 후반고리관으로의 반고리관 전환을 4.3% (14/327), 후반고리관에서 측반고리관으로의 반고리관 전환을 1.6% (11/677)로 보고하였다. 이러한 결과처럼 후반고리관보다 측반고리관에서 반고리관 전환이 더 높게 발생하는 이유 중 하나로 barbecue 수기 중 대부분의 경우 30° 베개를 사용하지 않는 것을 이유로 들고 있다. 이 때문에 앙와위로 누워서 수기를 시행받는 환자들이 360° 몸을 돌리는 과정에서 이석이 난형낭에서 공통각을 통해 중력 방향을 따라서 후반고리관으로 들어가게 되면서 반고리관 전환이 발생하게 된다는 것으로, 이러한 기전으로 높은 반고리관 전환 비율을 설명할 수 있다. 다른 보고에서도 barbecue 수기 과정에서 머리가 평면에서 30° 위로 유지되지 않는 경우 반고리관 전환이 발생할 수 있다고 보고하였다[36]. 다른 전향적 연구에서는 Gufoni 수기를 시행하였을 때 측반고리관에서 후반고리관으로의 반고리관 전환율이 13.8%로 다른 연구와 비교하여 매우 높게 보고되었다[40].

4) 이석정복술과 재검사의 간격과 횟수의 영향

이석정복술의 효과를 보기 위해 검사를 다시 시행하는 데 있어서 효과적인 시점은 아직까지는 완전한 합의가 이루어지지 않은 상태이다. 하지만 직후에 검사를 시행하면 이석의 재진입 또는 반고리관 전환 등을 유발할 수 있다는 것은 공통적인 의견이고, 피로 반응으로 인해 검사의 결과가 위음성으로 나올 가능성도 있기 때문에 피해야 한다. 반고리관 전환은 추가적인 이석정복술이나 치료 후 Dix-Hallpike test에 의해서만 관찰될 수 있기 때문에 이러한 술기를 너무 일찍 시행하는 것이 정복된 이석이 난형낭으로부터 떨어져 나와서 다른 반고리관으로 들어가게 되는 원인이 될 수도 있다고 설명하였다[41]. 반고리관 전환의 위험성을 줄이기 위하여 2003년 Califano 등[22]은 5분 이상, 2012년 Foster 등[3]은 15분 이상, 2015년 Dispenza [23]는 10분 이상, 2023년 Scotto와 Califano [24]는 15분 이상의 간격을 제시하였다. 이 중 Foster 등[3]은 후반고리관 환자의 연구에서 안진이 사라지고 현훈이 없어지는 상태가 될 때까지 2분 이하의 간격으로 이어서 반복적으로 Epley 수기를 시행하였다. 필요 시 안진이 사라질 때까지 최대 5번 이석정복술을 시행하였으며 치료 종료 후 15분 뒤에 Dix-Hallpike test를 시행하였다. 이 시점에서 반고리관 전환을 발견하였고 정복술의 반복 횟수에 따라 분류하였을 때 한 번에 이석정복술이 성공한 경우에서 반고리관 전환이 많이 일어났으며 이석정복술 횟수가 많은 경우는 오히려 반고리관 전환이 거의 발생하지 않았다고 하였다. 2003년 Brocchetti 등[28]은 Semont 수기를 48시간 간격을 두고 필요 시 최대 4회까지 반복 시행하며 어떤 영향이 있는지 연구하였는데, 반복해서 시행할수록 현훈이 치료되는 비율이 증가하였고 이 과정에서 일어나는 반고리관 전환의 발생을 확인하고 적절한 다른 종류의 수기를 시행할 수 있어 치료에 도움이 되었다고 보고하였다. 2019년 Martellucci 등[42]은 체위검사에서 후반고리관 양성돌발두위현훈이 진단되면 환자는 이석정복술을 시행하게 되고 치료 후 5분 정도가 지난 이후에 체위검사를 한 번 더 반복하였다. 하지만 이석정복술이 효과적이지 않은 경우 3번까지 반복하고 매번 정복술 후 결과를 확인하였다. 그래도 진전이 없으면 3일 뒤에 동일한 과정으로 진행하였다. 이렇게 최대 2세션을 진행하였다. 환자들은 이석정복술의 횟수에 따라 한 번만 시행한 경우와 여러 번 시행한 경우로 두 집단으로 나누었다. 치료가 된 이후에는 7일과 30일 뒤에 다시 내원하여 Dix-Hallpike test를 시행하여, 동일한 위치에 후반고리관 양성돌발두위현훈이 관찰되면 조기 재발로 판정하였고 다른 반고리관에 이환된 경우는 반고리관 전환이라고 명명하였다. 연구 결과 이석정복술 한 번만에 호전된 환자에서 조기 재발이 유의하게 많았다. 초기 이석정복술의 횟수에 대해서는 무작위 대조군 연구 사이에서도 이견이 있다. 일부 연구자들은 한 번의 이석정복술만 시행하였고, 다른 연구자들은 고정된 횟수 만큼 반복하거나 Dix-Hallpike test에서 음성으로 확인될 때까지 반복하였다[20,43,44]. 이후 2014년에 시행된 체계적 고찰에서[45] 여러 번 치료하는 것이 완전히 호전되지 않은 환자에서는 이득이 있다고 보고하였다. 특히 32%–90%의 환자가 첫 번째 치료에 호전되었고 40%–100%의 환자가 두 번째 치료에서, 67%–98%의 환자가 세 번째 치료에서, 87%–100%의 환자가 네 번째 치료에서, 100%의 환자가 다섯 번째 치료에서 호전되었다고 보고하였다. 이러한 문헌들의 내용을 종합하여도 최적의 치료 횟수를 정하는 것은 어려워 보이나, 증상이 지속되는 환자에서는 여러 번 치료하는 것이 도움이 된다는 점은 확실하다.

5) 안진의 강도: 이석의 축적량에 따라서

2012년 Foster 등[3]은 한 번의 이석정복술로 효과적으로 치료된 환자들의 경우 이석의 크기가 크거나 더 많은 양이 축적되어 있을 것이라고 추정하였으며 이런 환자들이 반고리관 전환이나 재진입 가능성이 높다고 보고하였다. 2022년 Wu 등[27]의 연구에 따르면 체위검사로 발생된 안진의 강도가 반고리관 전환이 발생한 집단에서 더 크게 나타남을 보고하였다. 추가적으로 반대방향의 안진도 반고리관 전환 집단에서 더 많이 확인되었다. 2020년 Choi 등[46]의 보고에 따르면 체위검사 시에 나타나는 역방향의 안진은 강한 첫 안진 후에 중추신경계의 단기 적응과정에서 나타날 수 있다고 하였다. 이러한 점들을 종합해 볼 때 안진의 강도가 큰 것은 반고리관 전환의 발생과 연관이 있는 것으로 보인다.
7. 반고리관 전환을 예방하기 위한 추가적인 방법들
이석정복술 시행 후 재발을 막기 위해서는 환자에게 적절한 지시를 주어야 한다. 정복술 도중에는 머리를 들지 않도록 하고, 앉는 자세로 위치할 때는 천천히, 머리를 앞으로 20° 정도 숙이고 뒤로 젖혀지지 않도록 하는 것이 이석이 재진입되거나 다른 반고리관으로 들어가는 것을 막는 방법이다. 지연성으로 반고리관 전환이 발생하는 것은 치료 이후에 일상생활을 하면서 앙와위로 눕게 되는 자세를 취하게 되면서 발생하는 것으로 추정하고 있다[24].
8. 이석정복술 후 자세 제한의 효용성
이석정복술 후 자세의 제한은 이석정복술 후 이석이 난형낭안에서 반고리관으로 다시 들어가지 못하게 한다는 원리로 고안되었고 다양한 방법들이 제시되었다. 특정 머리 움직임을 피하는 방법으로 치료 후 머리가 뒤로 젖혀지지 않게 하거나, 수면 시에 베개 등을 통해 머리를 높인 상태를 유지하거나, 수면 시 이환되지 않은 정상측으로 돌아누운 자세를 취하는 것들이다[47,48]. 하지만 이러한 방법들은 최근에 진행한 연구를 분석한 메타분석 연구에서 모두 치료에 유의한 효과가 없는 것으로 보고하고 있다[49-51]. 이는 양성돌발두위현훈의 임상진료지침에서도 자세 제한을 시행하지 않을 것을 강력히 권고하고 있는 바와 일치한다[52].
9. 두부 외상과의 연관성
2013년 Park 등[25]의 연구에서 605명의 후반고리관과 상반고리관 양성돌발두위현훈 환자에서 반고리관 전환이 발생한 18명의 환자 중 3명이 두부 외상이 확인되었다. 2014년 Shim 등[53]은 외상 후 양성돌발두위현훈에서 양측과 다중 반고리관 양성돌발두위현훈의 발생률이 높다는 결과를 보고하였고 2014년 Babac 등[54]은 외상 후 양성돌발두위현훈은 특발성으로 발생한 경우보다 치료가 더 어렵고 완전환 회복을 위해 더 많은 정복을 시행해야 한다고 보고하였다. 2015년 Pisani 등[55]의 연구에서 전체 3,060명의 양성돌발두위현훈 환자 중 23.4% (716/3,060)에서 외상을 확인하였고 외상성 양성돌발두위현훈은 특발성보다 치료가 더 어려우며 측반고리관은 대부분 두 번의 이석정복술 후에 호전이 된 반면 후반고리관은 더 많은 치료 세션을 필요로 했다고 보고하였다. 하지만 외상과 반고리관 전환의 직접적인 연관성은 아직 보고된 바 없으며 치료가 어려운 점이 반고리관 전환의 발생 등의 가능성이 있을 수 있으나 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
양성돌발두위현훈은 어지럼 환자를 진료하는 임상의들이 현장에서 가장 흔하게 볼 수 있는 질환이며 치료의 성공률도 높은 편이지만 반고리관 전환으로 인한 치료 실패의 가능성을 항상 고려해야 한다. 특히 상반고리관 양성돌발두위현훈은 유병률은 낮지만 반고리관 전환의 발생률이 다른 반고리관에 이환된 경우에 비하여 높다. 그 외에도 Epley 수기나 barbecue 수기 등을 시행하는 과정에서 두부나 경부의 자세와 각도를 정확하게 유지하여야 하며 이석정복술 후 다시 시행하는 검사는 일정 시간 간격을 두어 이석이 공통각이나 난형낭에서 다시 반고리관으로 재진입하지 않도록 하여 반고리관 전환의 발생을 낮추려는 노력이 필요하겠다. 반고리관 전환을 예방하는 것은 양성돌발두위현훈의 치료 성공에 중요한 요인이므로 반고리관 전환 발생의 위험성을 낮추기 위해 치료 중 그리고 치료 후에도 주의를 기울여야 한다.

이해관계(CONFLICT OF INTEREST)

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.

저자 기여(AUTHOR CONTRIBUTIONS)

Conceptualization, Funding acquisition, Project administration: MK; Data curation, Formal analysis, Methodology, Visualization: JSK, MBK; Writing–original draft: JSK, MBK. Writing–review & editing: JSK, MBK.

All authors read and approved the final manuscript.

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        Canal Conversion and Reentry of Otolith in Benign Paroxysmal Positional Vertigo
        Res Vestib Sci. 2023;22(3):59-67.   Published online September 15, 2023
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