1. 병원 내 낙상 위험도 분류 도구

병원 내에서의 낙상 위험을 평가하는 도구 중 흔히 쓰이는 것은 Morse Fall Scale (MFS)[8], Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scale (BMHFRS), Johns Hopkins Hospital Fall Risk Assessment Tool (JHFRAT), The Humpty Dumpty Scale (THDS) [9] 이 있다(Tables 2–5).

Table 2.

Items assessing the falls in Morse Fall Scale

Table 3.

Items assessing the falls in Bobath Memorial Hospital fall risk assessment scale

Table 4.

Items assessing the falls in Johns Hopkins Hospital fall risk assessment tool

Table 5.

Items assessing the falls in The Humpty Dumpty Scale

MFS는 1986년 개발된 낙상위험 평가도구로 6개의 질문으로 되어있는 설문지이다. 최근 3개월 내의 낙상여부, 주진단 외에 이차적 질환여부, 보행 시 보조 인력 및 도구의 필요 정도, 수액 연결여부 및 헤파린록(heparin lock) 사용, 걸음걸이(gait)의 장애, 자신의 기능수준에 대한 의식유무를 질문하고 답변에 해당되는 점수를 합산하여 125점 중 25점 이하는 저위험군, 26–50점은 중등도 위험군, 51점 이상인 경우 고위험군으로 판단한다.

BMHFRS는 2003년 보바스 기념 병원에서 노인 입원환자를 대상으로 개발된 도구이다. 8개의 질문으로 구성되어 있으며 나이, 낙상 과거력, 활동수준, 인지수준, 의사소통 장애여부, 위험요인(수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지럼, 우울, 흥분, 불안)의 개수, 뇌졸중, 고혈압 또는 저혈압, 치매, 파킨슨병, 골다공증, 신장장애, 근골격계 질환, 발작장애 등의 기저질환의 수, 낙상의 위험을 증가시키는 것으로 알려진 약물(항고혈압제, 이뇨제, 강심제, 진정제, 항우울제, 항불안제, 항파킨슨제 및 항전간제)의 복용 여부 및 개수를 사정하여 점수를 계산한다. 15점 이상을 고위험군으로 판단하며 20점 이상은 집중관찰이 필요한 상태이다.

JHFRAT는 2005년 존스홉킨스 병원에서 개발되었으며 2007년에 개정되었다. 7개의 질문을 통하여 낙상 위험을 평가하며 나이, 낙상 과거력, 배뇨 또는 배변장애 유무, 복용약물, 환자 관리에 필요한 의료기기 여부, 보행가능 정도, 인지수준 등으로 BMHFRS와 유사하다. 13점 이상을 고위험군으로 판단하며 환자가 처음 입원 또는 내원 시에 평가하고 하루에 한번씩 재평가하며 중간에 환자의 상태의 변화가 있을 때는 언제든지 다시 사정하는 것을 원칙으로 한다.

THDS는 14세 미만 소아를 대상으로 낙상 위험을 평가하기 위해 개발된 것으로 나이, 성별, 신경, 정신과적 질환 유무, 인지장애 정도, 환경적 요소, 수술 및 마취, 진정 이후 경과한 시간, 낙상위험을 증가시키는 약물의 사용을 평가하며 12점 이상인 경우 고위험군으로 간주한다.

이외에도 St Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients [10], Hendrich Fall Risk Model [11] 등이 있으나 이는 장기요양시설의 입원 중인 노인들을 대상으로 낙상 위험을 사정하는 도구로 개발되었기 때문에 노인이 아닌 성인에게 적용하거나 일반 입원병동에서 사용하는 것은 한계가 있다.

2. 낙상 위험도를 평가하기 위한 신체검사

임상에서 일반적으로 낙상을 평가하기 위해 사용할 수 있는 신체검사는 균형평가 도구로 알려져 있으며 10 m 보행검사 및 일어나 걸어 가기검사(timed up & go test, TUG), 기능적 팔 뻗기검사(functional reach test, FRT), 의자에서 앉았다가 일어서기검사(30-second Chair stand test), 4단계 균형검사(4-stage balance test)가 있다[12]. 10 m 보행 검사는 보행 시 소요된 시간을 측정하는 것으로 보행의 특성을 분석하고 동적 균형을 평가하는데 유용하나 낙상의 원인을 예측할 수 없다. TUG는 표준화된 팔걸이 의자(좌석의 높이는 46 cm [18"], 팔걸이 높이는 65 cm [25.6"])에서 혼자 일어서서, 3 m (118")를 걸어간 후 돌아서 의자로 돌아와 앉는 각각의 구분동작에 걸리는 시간을 측정하는 검사로 검사 소요시간이 14초 이상일 경우 이상으로 판단한다. 20에서 100 사이의 숫자를 거꾸로 세면서 검사를 하거나(TUG cognitive), 물이 차있는 컵을 손에 들고 옮기면서 검사를 하기도 한다(TUG manual). TUG는 노인의 낙상에 대한 특이도와 민감도가 높아 지역사회에 거주하는 성인 및 노인들의 낙상 위험성을 선별하는데 타당하나 낙상의 원인을 예견할 수 없는 단점이 있다[13]. FRT는 서 있는 자세에서 양 발을 어깨 너비로 벌리고 팔을 정면으로 90° 올린 다음 균형을 잃지 않는 한도 내에서 팔을 최대한 뻗어서 시작지점과의 거리 차이를 측정하는 검사로 25 cm 이하일 경우 낙상위험이 큰 것으로 해석한다. 하지만 이는 정적인 균형 평가 방법으로 유연성을 평가하기에 유용할 뿐 낙상의 위험 예측에는 민감도와 특이도가 낮다[14]. 의자에서 앉았다가 일어서기검사는 하지의 근력과 지구력을 평가하는 방법으로 30초 동안 자세를 잡고 앉았다 일어났다를 반복하며 횟수를 기록한다. 이는 재검사 신뢰도(test–retest reliability)가 높으며 하체 근력을 측정할 수 있고 간단하여 단시간 내에 할 수 있는 검사이다. 4단계 균형검사는 외발서기 검사(one leg standing test, OLST)의 확장형으로 동적 균형 능력 평가는 가능하나 자세 동요에 대한 원인 파악이 불가능하다. 즉, 많은 균형 평가 도구들 사이에서 성별, 나이, 과거력, 위험인자를 그룹화하여 가장 적절한 것을 적용하는 것이 강조되고, 신뢰도 및 타당도가 높은 항목을 선별하는 것이 필요하다. 또한 임상적인 관점에서 보면 보행의 운동학적 분석, 근력, 근육 활성화 등의 세밀한 분석도 중요하지만 낙상의 예방적 측면에서 볼 때, 일상생활에서 직면하는 다양한 환경에서의 기능적인 수준을 측정하는 것도 중요하다[15]. 그러므로 일상생활 동작 수행 능력을 알아볼 수 있는 바델지수(modified Barthel index, MBI)나 일상생활 수행장애 평가(activities of daily living scale, ADLs) 또는 전정기능 장애 환자를 위한 vestibular disorders-ADL (VADL) 등을 이용하는 것이 도움이 된다.

3. 낙상 두려움 평가

노인 및 전정기능 저하 환자들에게서 낙상은 신체적 기능 저하뿐만 아니라, 신체적 활동 제한으로 인한 사회적 고립 등의 문제로 이어지며 이는 낙상에 대한 두려움이 원인 중 하나이다[16]. 낙상 두려움으로 인한 신체 활동의 제한은 중추신경계의 전정보상을 늦추기 때문에 이로 인한 낙상의 발생 및 재발이 많아질 수 있다. 그러므로 전정기능 저하가 의심되거나 진단된 환자의 경우 낙상에 대한 예방적 중재를 계획할 때 낙상 후 심리적 위축으로 인한 신체적 활동의 제한 정도를 평가하고 이를 감소시키기 위한 중재가 필요하다.

낙상 두려움을 평가하는 도구는 대표적으로 1998년 개발된 survey of activities and fear of falling in the elderly (SAFE)가 있다. 이는 한국어 번역 버전이 국내에서 활용되고 있으며 Likert 형 4점 척도(1점: 두렵지 않다, 2점: 보통이다, 3점: 조금 두렵다, 4점: 많이 두렵다)로 이루어져 있다. 낙상 효능감 척도(falls efficacy scale, FES) 또한 낙상 두려움을 평가할 때 사용할 수 있다(Table 6). 낙상 관련 자기효능감이란 균형 소실과 낙상 없이 일상생활 동작을 원활히 수행할 수 있는 개개인의 자신감을 수치로 나타낸 것이다. FES는 10개의 항목을 이용하여 각 질환의 치료적 중재 후 낙상 두려움의 변화 정도를 파악하기 위한 평가 척도로도 활용되며 낙상 발생률, 기능적 수행능력 및 심리적인 요인과의 관련성과 같은 임상적 유용성에 대해서도 보고되었다[17-19]. 따라서 어지럼 환자를 대상으로 낙상 관련 자기 효능감 측정이 낙상 발생 및 재발의 위험을 평가하고 다른 낙상 위험인자와의 연관성이 있는지 알아보기 위해 깊이 연구할 필요가 있다.

Table 6.

Items and classification of scores in the fall efficacy scale

4. 전정기능과 낙상의 상관성 연구

전정, 평형 기능 이상(vestibular/balance dysfunction)은 낙상의 주요 위험 인자이지만 전정기능검사의 세부 요인들과의 관계에 대해서는 연구결과가 적고 정립되지 않은 부분이 많다. Whitney 등[20]는 어지럼 환자에서 동적자세검사(computerized dynamic posturography) 점수와 낙상률의 관계를 연구하였으며 6개월간 2회 이상의 낙상 경험이 있는 환자는 1회 이하의 낙상 경험이 있는 환자보다 점수가 낮음을 보고하였다. Liston 등[7]은 65세 이상 지역사회 거주 노인들 중 지난 1년 동안 2회 이상의 낙상을 경험한 군에서 온도안진 유발검사를 하였을 때 80%에서 전정기능저하가 있음을 보고하였다. 70세 이상의 환자에서 자세성 수직 지각력(perception of postural vertical, PPV)의 변동성이 클 경우에는 낙상 발생률과의 상관관계가 있고, 이는 시각적 자극(visual input) 만을 제거한 군보다 시각적, 체성감각 반응(somatosensory feedback)이 동시에 제거되고 변화를 준 경우 더욱 변동의 폭이 컸다. 이는 PPV가 전정기능과 밀접한 관련이 있다는 증거이며 낙상의 위험인자로 고려될 수 있다[21]. 양측성 전정기능저하 환자의 경우 보행속도의 변동성(temporal gait variability)과 동반된 말초신경병증이 있는 경우 낙상의 위험인자가 될 수 있음도 보고 되었고[22], 비디오 두부충동검사(video head impulse test)상 이상 소견이 있는 70세 이상 노인의 경우 정상 군에 비해 0.23 m/sec의 보행속도 저하가 있었으며 낙상 발생률이 약 44% 많았다[23]. 그러므로 어지럼 환자에서 낙상 위험을 평가할 때 보행 속도와 전정기능의 관계에도 관심을 기울여야 할 것이다.

5. 어지럼 환자의 낙상 예방을 위한 통합적 접근 방식의 중재 방법 개발 필요성

낙상을 평가할 때는 관련된 상해에 대한 의학적 평가뿐만 아니라 반드시 낙상과 관련된 위험인자를 선별하고 고위험군을 발견해야 낙상을 효과적으로 예방할 수 있다. 그러므로 어지럼 환자에서의 낙상 예방도 같은 맥락에서 이루어져야 하며 낙상 위험 평가가 중재의 첫 단계로 인식되어야 한다. 미국의 경우 질병관리본부(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)를 중심으로 어지럼을 키워드로 한 체계적인 낙상 평가, 교육, 중재 등이 맞춤형으로 개발되어 활발하게 이루어지고 충분한 예산이 투입되어 실질적인 낙상 발생률을 낮추기 위해 노력하고 있는 반면 국내에서는 낙상에 대한 관심이 증가되고 있지만 병원 내에서의 낙상만을 중시하는 경향이 있고 낙상을 평가하고 중재에 접근하는 방식이 단편화되어 있다. 지역사회와 연계하여 가정환경에서의 낙상 위험요소를 조사하여 선제적으로 이를 제거하고 환자 및 보호자 훈련을 강화하여 낙상사고를 줄이는 것이 이상적인 형태임을 의료인 및 관련 국가기관이 인식할 필요가 있다. 이를 위해서 낙상 위험 평가시에 국내 실정에 맞고 전문가 협의를 충분히 거친 내·외부적 위험 요인 통합 사정 도구를 갖추고 맞춤형 중재서비스를 개발하여 그 동안 산재되어 있던 위험인자를 종합적으로 평가하고 검증함으로써 예방수준을 한 단계 높여야 한다. 이비인후과로 내원하는 전정기능저하 환자의 경우 낙상 평가도 중요하지만 전정재활운동 교육을 더욱 철저히 하고 순응도를 높일 수 있는 방안을 강구하여(예: 방문간호인력의 확보, 교육 컨텐츠 개발 등) 적극적인 개선책을 도모해야 낙상 발생률을 줄일 수 있을 것이다.